皮瓣在小腿大面积软组织缺损感染性骨外露修复中的应用

　　对于小腿外伤性大面积软组织缺损，感染性骨外露，骨不连的治疗，临床上较为困难，而对于患肢血管不能利用者则更为困难。本院通过显微外科技术，对6例此类患者采用吻合血管的桥式皮瓣成功地重建患肢功能，经临床观察，疗效较满意。报道如下。

临床资料

　　本组6例，其中男4例，女2例。均为车祸伤，皮肤缺损面积最大22　cm×22　cm，平均面积19　cm×12　cm，均有骨外露，创面流脓。手术取胸脐皮瓣4例，股外侧皮瓣2例，术后随访6～13个月，皮瓣均成活，骨折愈合恢复负重功能。

典型病例

　　患者男性，46岁。因车祸致右小腿肿痛、出血、畸形，以右小腿开放骨折在外院行清创缝合、腓骨髓内针固定、游离植皮3天因右小腿显著肿胀，高热而转送我院。检查：右小腿显著肿胀，成角畸形，两游离植皮区范围约16　cm×6　cm与4　cm×4　cm大小，余皮肤散在瘀瘢，较多大小不等水泡，X线检查见右胫骨中1／3粉碎骨折前后错位未固定，右腓骨中1／3骨折已行髓内针固定。入院后行支持及抗炎治疗，右跟骨牵引，局部换药，渐发现右小腿中部大面积皮肤坏死，植皮未成活。分2次切痂后皮肤缺损22　cm×22　cm大小，胫骨外露长约18　cm，作B超检查无胫前动静脉声像。未触及足背动脉搏动。治疗分两期完成：一期先覆盖创面，节段麻醉后右小腿清创，固定骨折，由于腓骨有骨折并已做过手术，腓血管会因骨折而损伤或因手术等原因而粘连，取腓血管较难且无保证，故做左小腿内后侧以胫后动静脉为蒂的带蒂皮瓣12　cm×7　cm大小，将皮瓣做成皮管，取皮创面游离植皮，取胸脐皮瓣26　cm×13　cm，覆盖外露胫骨后血管蒂与皮管内胫后血管吻合，余创面植皮，术后石膏固定双下肢3周后断蒂，创面完成覆盖，3月后查X线片见骨折未愈做植骨术，　半年后恢复行走功能。

讨论

　　小腿中上部肌肉丰富，但胫骨前内侧仅为筋膜皮肤覆盖，缺乏肌肉，在严重外伤或感染后易引起骨裸露。既使是闭合性骨折，也易引起筋膜间隙综合征，在外科处理不当时，皮肤也容易坏死，造成骨外露，继发骨髓炎、骨坏死等并发症。患者久治不愈而加重经济和精神负担。又因长期制动使得膝、踝关节僵硬，既使是将来治愈骨折，关节功能也会受到严重影响。在临床上我们会经常遇到胫前皮肤溃疡或创伤后很小范围的坏死，若只采用单纯局部换药，创面长时间很难愈合。所幸的是，随着医疗技术、特别是显微外科技术的迅猛发展，现在对于小范围胫骨外露的覆盖已较多地采用皮瓣的方法，较快有效优质地解决了以上问题；有用带蒂比目鱼肌瓣、腓肠肌内侧头肌皮瓣〔1〕，小腿外侧皮瓣〔2〕，小腿外侧筋膜与骨膜瓣等〔3〕。但对于小腿大面积皮肤软组织缺损，局部无带蒂或带血管蒂的皮瓣可利用时，要覆盖露骨，只能通过游离皮瓣的手段，而本组患者在小腿外伤后，胫前动静脉不能利用，在手术中发现已栓塞，腓动静脉由于骨折、软组织伤而同时受损、或手术后粘连解剖困难且容易伤及幸存的胫后血管，胫后血管不宜再用，因为处理不好会危及肢体远端的血运，由于皮肤缺损创面较大，骨外露较长，用交腿皮瓣不能覆盖露骨。为此，我们设计了对侧以胫后动静脉为蒂的小腿下部内后侧皮瓣，长度酌情而定，做成一皮管，皮管内血管与胸脐皮瓣或股外侧皮瓣的血管蒂相吻合，皮瓣适当地与受区软组织缝合，所缺部分游离植皮，完成了胫骨的覆盖，消灭了创面，在全身抗炎配合下控制了炎症，为骨愈合提供条件，通过植骨即修复了患肢的连接，最终恢复了患肢功能。我们体会是。

　　（一）术前要认真检查。特别是供受区血管，本组患肢仅保留胫后血管已不能再用，否则出现意外会危及肢体末端的供血。B超检查对于大血管探查有益，触诊不一定可靠，会因血液反流而影响判断，较灵敏的超声多普勒对于深部的大血管亦无指导意义。故辅助检查要结合临床检查来判断血管的情况。术中要特别检查受伤血管的功能和长度，不管是血管近端、还是远端的返流血，只要血供好长度够，就要酌情采用，不要牺牲对侧血管和扩大手术适应证。

　　（二）清创要彻底。移植受床要彻底清除坏死及无血运的瘢痕组织以提高皮瓣的成活力及加快血运重建。

　　（三）皮瓣选择和设计要合理，根据每个病人的具体情况酌情选择。

　　（四）术后下肢要妥善的固定，以防皮管内血管牵拉等刺激而痉挛，影响皮瓣的成活，断蒂时间可试验性阻断观察皮瓣血供而定。常规三抗治疗1周。

　　（五）妥善处理供皮区创面，若取胸脐皮瓣，多可直接缝合，但取肢体其他部位的皮瓣时不能在较大张力下缝合，一定要植皮修复，否则会出现皮肤坏死或神经血管危象。

参考文献

　　1　范启申，任志勇.腓肠肌皮瓣切取的改进及应用.中华显微外科杂志，1988，11：199-201.

　　2　范启申，魏海温.带腓血管的小腿岛状皮瓣.中华显微外科杂志，1989，12：247.

　　3　范启申，郭德亮，张尔坤，等.小腿外侧筋膜瓣与骨膜瓣联合移植治疗骨不连.创伤杂志，1988，4：225-227.