舌癌手术缺损的即时修复

　　我们自1987年以来，手术治疗舌癌65例，对其中32例舌切除达1／2以上的病例，应用皮瓣或肌皮瓣进行即刻修复。

临床资料

　　本组共32例，其中男23例，女9例；年龄最大76岁，最小32岁。病理类型：鳞癌27例，腺样囊性癌4例，疣状癌1例。

　　手术情况：舌体1／2切除16例，舌体2／3～4／5切除9例，全舌体切除7例。全部病例均同时切除口底全层或口底粘膜及舌下腺，部分病例连同舌根、扁桃体及咽侧壁一并切除。18例做了颌骨体部方块切除或连同喙突及升支前缘一并切除，保留下颌骨的连续性；14例做了下颌骨的节段切除，切除体部一段或一侧下颌骨。全部病例均同时做颈淋巴结清扫术，15例做了改良性颈淋巴结清扫，保留颈内静脉等结构；17例作了根治性颈淋巴结清扫，其中4例同时做了对侧的舌骨上清扫，2例二期在对侧分别做了改良性颈清扫和根治性颈淋巴结清扫术。总共10例出现颈淋巴结转移。12例做了气管切开术。

　　修复方法：采用吻合血管的组织瓣移植21例，其中前臂皮瓣15例，股前外侧皮瓣4例，股薄肌肌皮瓣2例；带蒂组织瓣移植11例，其中胸大肌肌皮瓣8例，舌骨下肌群肌皮瓣3例。

　　半舌切除或舌2／3切除，如口底深层组织没有同时切除，选用皮瓣修复；如同时伴有口底深层组织缺损，或大范围缺损，选用肌皮瓣修复。皮瓣选用前臂皮瓣和股前外侧皮瓣，肌皮瓣最常选用的是肌血管蒂胸大肌肌皮瓣，游离肌皮瓣选用股薄肌肌皮瓣或应用股前外侧皮瓣携带部分股外侧肌，应用肌皮瓣的肌肉组织充填深部组织缺损。

　　术后常规应用抗生素，鼻饲流质1周。涉及舌根的修复或修复范围较大，在手术结束时做气管切开以保证呼吸道通畅。

　　结果：30例皮瓣全部成活，1例舌骨下肌群肌皮瓣和1例胸大肌肌皮瓣远端2　cm左右坏死，经修剪清创换药，伤口愈合。1例舌切除达4／5的病例，残留舌组织的前端切缘发生坏死，经修剪清创缝合，伤口愈合。

　　再造舌外形良好，在口腔内可以活动，但再造舌的活动全部是被动运动，依赖残余舌及舌外肌的牵引。再造舌在前伸时往往受到口底和牙槽部分的牵拉而伸舌受限。大部分舌再造的患者，语言较清晰，能够进行正常的交流。语言的清晰度与舌切除的范围有关，舌切除的范围愈大，语言效果也愈差。本组中应用前臂皮瓣、股前外侧皮瓣及股薄肌肌皮瓣等组织修复的病例语言效果较好；应用胸大肌肌皮瓣修复的患者，大部分病例的语言效果也较好，但有的病人语言不甚清晰，这可能是由于大范围缺损的病例以及年龄偏大的患者常选用胸大肌皮瓣修复的缘故。1例胸大肌皮瓣和1例舌骨下肌群肌皮瓣局部坏死的病例，由于愈合后瘢痕的牵拉，语言效果较差，但家人仍能听得懂。全部病例都可以用再造舌进食而无呛咳等情况，2例组织瓣移植术后有局部坏死感染的病例，伤口愈合后短期患者感觉牵拉较紧，进食需要采取某种特殊姿势，才能慢慢吞咽，3个月以后则逐渐适应。

讨　论

　　手术治疗是舌癌根治性治疗的重要环节，但手术缺损对患者的语言和吞咽等功能都会造成极大的影响。能否给予有效的整复，反过来又影响对手术式的选择，影响手术的彻底性。修复手段的进步，扩大了癌肿的切除范围，促进了手术切除的彻底性，许多以前不能手术切除的病例，现在也可以安全彻底地切除。

　　舌是一个肌性器官，具有较好的代偿功能，舌楔形切除，局部切除，切除范围在1／3以下的，对舌的功能影响不明显，无需修复。舌和口底切除达1／2者，可以通过切除同侧下颌骨而将舌和颊粘膜缝合消除创面。但这样缝合以后对舌牵拉较紧，功能影响较大。因此对于舌1／2缺损，应尽可能给予修复。而对于舌切除超过1／2者，必须给予即刻修复，才能消除创面、恢复舌的形态和功能。

　　舌癌手术缺损的修复，其目标包括：舌缺损创面覆盖、舌形态和体积的修复、舌运动和感觉的恢复。覆盖手术切除的创面，避免并发症，是即刻修复的最基本目标。恢复舌的形态和体积，是舌功能性修复的基础。在口腔功能修复中，体积比外形更加重要。再造舌必须具有一定的体积，才能和硬腭及软腭接触，在协助咀嚼、吞咽和发音等功能活动中发挥作用。因此在皮瓣或肌皮瓣的选择方面，必须根据缺损的情况加以考虑。舌缺损不伴有深层组织缺损的，可以选用皮瓣修复；若舌缺损广泛同时伴有深层组织缺损，单用皮瓣修复不足以恢复其一定的体积和外形，宜选用肌皮瓣修复或选用携带部分股外侧肌的股前外侧皮瓣修复，应用肌肉组织充填深部组织缺损。

　　显微外科的开展，显微外科解剖的深入，可用于修复舌和口底缺损的组织瓣遍及全身各处，修复方法也丰富多样。由于口腔的特殊环境，要求修复口腔的皮瓣柔韧，可以塑形，血运丰富，抗感染力强。目前前臂皮瓣仍是修复口腔缺损的良好材料，质地柔韧，可以折叠成型，设计裁取比较灵活，可以做成带感觉神经的皮瓣，是舌再造的理想材料。但前臂皮瓣供区比较暴露，需牺牲一条主要动脉，皮瓣切取后不能直接拉拢缝合。股前外侧皮瓣供区隐蔽，皮瓣切取后可直接拉拢缝合，可以携带股外侧肌充填深部组织缺损，也可做成带感觉神经的皮瓣，是舌再造的良好材料之一。胸大肌肌皮瓣供瓣面积大，不需吻合血管，肌蒂可以覆盖颈部的大血管，还可充填下颌骨切除术后的凹陷，在大范围缺损中可以选用。但胸大肌肌皮瓣转移后乳房移位，对年轻女性患者影响较大。股薄肌肌皮瓣可以吻合运动神经，提供动力性修复，用于修复舌缺损可以避免或减少再造舌萎缩，保持再造舌的形态和体积。但股薄肌肌皮瓣的皮下脂肪有时较厚，皮瓣移植入口腔后短期可能有臃肿，1～2月后臃肿情况即可得到完全改善。