神经端侧吻合

　　尺神经陈旧性损伤进行二期修复的疗效不佳，有的作者认为损伤超过半年者，内在肌已无恢复可能〔1〕。然而国内外资料中亦有损伤数年经修复后获得良好疗效的个案记载〔2，3〕。因此，对陈旧性尺神经损伤的治疗，仍需持积极态度。由于陈旧性损伤，尤其是经过不正确的初期处理，如神经与肌腱错接，以粗线8字贯穿神经缝合等，增加了神经与周围组织的粘连，加上神经两端回缩、神经瘤形成等因素，造成难以直接缝合的神经缺损，给二期修复增加难度。据统计，用神经移植法修复尺神经损伤的优良率为9.1％〔3〕，其中还包括新鲜损伤。可见如何提高尺神经陈旧性损伤行二期修复的疗效，是值得探讨的问题。侧支再生是神经生物学的一个基本原理。周围神经损伤后，邻近正常的神经轴突可以发出侧支进入受损轴突基膜内，从而恢复受损神经的功能，主要是感觉功能。近几年来神经营养因子和趋化因子可诱导体内未受损的轴突发出侧芽的研究，日益受到重视。我们在实验研究的基础上，应用神经端侧吻合的方法，在临床上修复有较长缺损的陈旧性尺神经损伤，获得令人鼓舞的疗效。兹介绍两个典型病例，并对手术指征、功能评价等问题作简要讨论。

　　例1男，23岁，右肘上内侧被刀砍伤2年半入院。呈爪形手畸形，尺侧腕屈肌轻萎缩、肌力3级，环、小指指深屈肌肌力2～3级。手内在肌重度萎缩，手指收、展、夹纸功能障碍，Froment征（＋），小指对掌功能障碍。尺神经支配区感觉功能完全丧失，皮肤无汗、干燥、脱屑。1995年10月17日手术，术中见尺神经在肘上完全离断，切除断端神经瘤后缺损6cm，无法行端对端缝合，于是采用端侧缝合法。在前臂中下段另作切口，将尺神经距豌豆骨6cm处切断，经适当游离与正中神经外膜开窗行端侧缝合。术后半年复查：尺神经支配区感觉功能恢复，环指2PD5mm，小指2PD10mm，皮肤不显干燥，无脱屑。尺侧腕屈肌，环小指指深屈肌肌力恢复至5级。环指已完全伸直，小指掌指关节伸直，指间关节仍有轻度屈曲。小鱼际肌较饱满，第一背侧骨间肌萎缩明显。术后14个月复查：小指近侧指间关节仍呈轻度屈曲畸形，但用力时可完全伸直，手指收展功能及小指对掌功能恢复，环中指夹纸有力，环小指夹纸仍无力，Froment征（＋）第一背侧骨间肌萎缩仍明显。

　　例2男，19岁，右上臂机器绞伤10个月，呈典型陈旧性高位尺神经损伤体征。于1995年11月1日手术，术中见尺神经在肘上7cm处完全离断。近端神经瘤1.5cm×2.0cm，远端胶质瘤1.2cm×1.5cm，两端缺损5cm，无法行直接缝合。乃将尺神经游离前移至肘窝处与正中神经行端侧缝合（正中神经外膜开窗）。术后半年复查：尺侧腕屈肌、环小指指深屈肌肌力5级。小指尺侧仍有轻度麻木，皮肤不显干燥。已有轻度手指内收、外展功能，但无力。爪形手畸形较术前有改善。术后8个月复查：环小指掌指关节过伸已恢复，指间关节仍有轻度屈曲，嘱患者用力伸指时，环小指掌指关节及指间关节均能完全伸直。中环指夹纸有力。手指麻木已完全消失，轻触觉、痛觉完全恢复。术后13个月复查：爪形手畸形已完全恢复，手指内收、外展有力，中环指、环小指夹指有力。Froment征（－）。两点辨别觉：环小指中节5mm，近节6mm，掌尺侧8mm，第一背侧骨间肌萎缩仍明显，小鱼际肌较术前饱满。

　　此2例正中神经支配区的感觉、运动功能不受任何影响。