显微外科修复大面积头皮缺损

　 【摘要】 目的 探讨显微外科技术修复大面积头皮缺损伴颅骨外露的手术方法。方法 自1997年以来，共收治大面积头皮缺损13例，应用逆流颞顶筋膜瓣结合中厚皮片移植、下斜方肌肌皮瓣移植修复及轴型头皮瓣结合皮片移植修复，创面最大25cm×23cm，颅骨外露最大面积21cm×16cm。结果 共切取皮瓣、筋膜瓣及肌皮瓣13块，其中1例下斜方肌肌皮瓣远端3cm表皮坏死，行补充植皮治疗后愈合，其余皮瓣均完全成活，效果满意。结论 逆流颞顶筋膜瓣是顶额部头皮缺损伴颅骨外露修复的有效方法之一;下斜方肌肌皮瓣是修复全头皮撕脱大面积颅骨外露较为理想的方法。

　　关键词 显微外科 头皮 颅骨 皮瓣

　　外伤性或颅面部肿瘤切除后头皮缺损较为常见。小面积缺损可用局部旋转皮瓣修复，但面积较大的缺损修复较为困难。自1997年以来，我们应用逆流颞顶筋膜瓣结合中厚皮片移植、下斜方肌肌皮瓣移植及轴型头皮瓣结合皮片移植修复大面积头皮缺损13例，效果满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 自1989年以来，我科共收治大面积头皮缺损13例，其中男9例，女4例。年龄最小6岁，最大70岁，平均35岁。车祸致头皮缺损伴颅骨外露4例，肿瘤切除后头皮缺损4例，因长辫卷入高速旋转的机器中致全头皮撕脱3例，电击伤致头皮缺损2例。头皮缺损创面最大25cm×23cm，颅骨外露最大面积21cm×16cm。

　　1.2 修复方法 清除坏死组织或肿瘤组织，凿除坏死颅骨外板至有渗血为止。设计邻近头皮皮瓣、筋膜瓣及远位皮瓣移植修复创面。共切取皮瓣、筋膜瓣及肌皮瓣13块。修复皮瓣种类:颞浅动脉分支轴型皮瓣2例，枕动脉轴型皮瓣2例，逆流颞顶筋膜瓣结合皮片移植4例，下斜方肌肌皮瓣5例。手术后依据术前细菌培养结果采用敏感抗生素抗感染治疗。

　　2 结果

　　本组13列患者术后获得6～12月随访。1例下斜方肌肌皮瓣远端3cm表皮坏死，行补充植皮治疗后愈合。其余皮瓣均完全成活，效果满意。

　　3 讨论

　　头皮顶、额、枕部大块缺损伴骨外露即期修复难度较大，可供选择的邻近皮瓣很少。我们根据颞浅动脉颞顶分支与耳后动脉、枕动脉支、前额分支与眶上、滑车上动脉支有丰富吻合或与对侧主要血管支相交通，构筑跨区供血的解剖学基础，设计以颞浅动脉轴型血管及其吻合支为蒂的逆流颞顶筋膜瓣，根据头皮创面的位置，向颞顶侧、前额顶部及枕部转移覆盖骨外露缺损区，表面行皮片移植，获得满意效果。该皮瓣对供区损伤小，瘢痕隐蔽于发际内，不影响外观。血管解剖层次表浅，手术简便，由于跨区供血，延伸了修复范围。提供血运可靠的骨外露组织覆盖，皮片移植易于成活，无皮瓣转移之猫耳形成，对前额部缺损修复，不携带有发头皮移位和后遗发际畸形。对癌肿病例术后得以尽早接受放射治疗， 修复区稳定，更适合年老体弱或颅脑开放损伤或深度缺损病例，可以减少感染，能达到简便、有效、Ⅰ期修复。因此认为逆流颞顶筋膜瓣是顶额部头皮缺损伴骨外露有效的修复方法 ［1］  。

　　全头皮撕脱伤伴有大面积颅骨外露应首选吻合血管头皮再植术，再植头皮成活后头发生长良好，外形满意。但撕脱的头皮往往因组织碾挫严重、污染、血管损伤以及技术设备等条件的影响，再植后成活率不高，故多选用远位皮瓣吻合血管游离移植。应用局部皮瓣带蒂转移修复头皮大面积组织缺损亦有报道。我们认为下斜方肌皮瓣是修复大面积头皮撕脱颅骨外露的理想方法 ［2，3］  。我们通过对斜方肌的显微外科解剖学研究的基础上，设计的下斜方肌肌皮瓣，其远端部分可超过斜方肌范围到达肩胛下角下16cm处，单侧肌皮瓣面积达35cm×10cm。此皮瓣应用于5例患者，其中仅有1块皮瓣远端3cm表皮坏死，可能与皮瓣转移后缝合时张力较大，且大面积颅骨外露受区血运不佳影响有关。该皮瓣蒂部较长，旋转弧度大，转移后远端可以到达颅顶，解决了一般带蒂皮瓣难以完成的颅顶组织缺损修复难题。此皮瓣供区位于背部，较隐蔽，皮瓣宽度小于12cm时，供区多能原位缝合，对外形影响不大。由于术中保留了斜方肌上部纤维，不损伤菱形肌，对肩胛带的功能影响较小。手术操作简单，应用方便，双侧皮瓣带蒂转移可以Ⅰ期修复全头皮撕脱。但肌皮瓣较厚，术后外形稍臃肿，有时需二次断蒂手术修复。手术注意事项:手术时创面要彻底扩创，去除不健康组织，咬除坏死的颅骨外板，局部用抗生素湿敷;皮瓣转移和缝合注意无张力，以免发生皮瓣坏死;在设计邻近皮瓣时，尽可能以顶前部及发际处有头发覆盖为原则，以免造成明显的发区缺损。

 　　参考文献

　　1 宁金龙，孔祥安，李小静，等.逆流颞顶筋膜瓣翻转修复顶额部缺损.中华整形外科杂志，2001，17:34-36.

　　2 展望，宁金龙，高学宏，等.超长下斜方肌皮瓣在头部肿瘤的应用.中国肿瘤临床，1996，7:473-476.

　　3 宁小龙，汪春兰，李小静，等.超长下斜方肌岛状肌皮瓣修复全头撕脱骨外露感染1例.中华整形外科杂志，1993，9:86.

　　作者单位:056001河北省邯郸市第二医院骨科