婴儿期室间隔缺损修补术后的监护体会

　　1岁以下行室间隔缺损(VSD)修补手术的婴儿，多数反复合并呼吸道感染、心衰，多有不同程度的肺高压形成。患儿的基础状态较差，在经历了手术及体外循环的打击后，各种并发症的发生率高，术后监护及处理存在较大的困难。现将我院重症监护室(ICU)自1990～1999年收治的90例婴儿VSD修补术后的患儿的处理体会报告如下。

　　材料及方法

　　全组患儿共90例，男57例，女33例，年龄均为1岁以内，体重3.7～10 kg，平均为6.85 kg。其中体重≤5 kg为25例，占27.7%；5～8 kg 55例，占61.1%；8～10 kg 10例，占11.1%。病种如下：单纯VSD 53例；VSD合并房间隔缺损17例，VSD合并动脉导管未闭16例，VSD合并部分性肺静脉异位引流3例，VSD合并镜面右位心1例；合并中-重度肺动脉高压33例，占36.6%。

　　手术方法：全部病例均在低温体外循环下行一期根治术，主动脉阻断时间为(45.3±19.5)min，体外循环时间为(81.6±23.5)min。

　　术后处理：

　　1.一般呼吸管理

　　全部病例采用纽邦100 i及西门子900 C呼吸机，经鼻气管插管机械通气，无一例行气管切开。参数设定呼吸模式：容量转换型或压力调节容量控制型。潮气量：10～15 mL/kg，呼吸频率30～40次/min，呼吸比为1∶1.5～2，吸入氧浓度30%～60%，辅助通气时间为1～8天，平均4.5天。

　　2.对合并肺动脉高压(PH)病儿的呼吸管理

　　(1)适当延长辅助通气的时间，其长短视病人心肺功能及PH缓解情况而定，同时撤机过程亦较年长儿长。在整个插管过程中尽量保持患儿于镇静或麻醉状态，定期注射安定、芬太尼或持续24小时微泵滴注吗啡。患儿吸入氧浓度应高于一般患儿，并调整呼吸机参数，如适当延长吸气时间，增加呼吸频率使动脉血二氧化碳分压至4～4.66 kPa(30～35 mmHg)，动脉血氧分压为10.66～13.33 kPa(80～100 mmHg)，对合并肺水肿、肺不张或顽固性低氧血症给予少量的呼吸末正压(PEEP)，一般不大于1.33 kPa(10 cm H2O)。

　　(2)对肺部感染重，气道阻力大，分泌物多，拔管困难者，可用异丙肾上腺素0.5 mg，肾上腺素0.5 mg，地米1 mg加入生理盐水20～40 mL中，放在呼吸机的雾化装置中带机雾化每天3～6次，雾化后吸痰，吸痰时间不适过长，特别是置于气管内时间不超过10～15 s，每次吸痰前尽量使病人保持镇静状态并用手动复苏囊人工呼吸数十秒，以增加氧储备。

　　3.循环管理

　　术后72小时非胶体入量按750～1 000 mL/m2给予，全日量24小时均匀输入。并选用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药。对合并PH者，配合使用血管扩张剂，必要时吸入一氧化氮。

　　4.补充电解质

　　术后补钾尤其重要，所有补液中尽量加入KCl，补钾浓度为0.3%～0.9%，补钾速度为＜0.5 mEq/(kg·h)，对术后顽固性心律失常，补足血钾时，可试行补充Mg＋＋，如MgSO4、门冬氨酸钾镁。

　　5.其他处理

　　手术后注意患儿四肢末梢的保暖，术后高热需降温时应以中心降温为主，对各种管道严格遵守无菌操作，术后常规使用广谱抗生素5～7天，术后在心功能容许时尽早鼻饲饮食，以减少晶体液的输入。

　　结　　果

　　本组90例病儿中83例痊愈出院，平均在ICU监护时间为3天，83例中并发低心排者3例，心包填塞3例，一过性Ⅲ度房室传导阻滞2例，肺不张、气胸5例，经处理均完全恢复正常。90例中共死亡7例，死亡原因为术后肺出血2例，低心排1例，心包填塞1例，Ⅲ度房室传导阻滞1例，败血症1例，术后大出血1例。

　　讨　　论

　　1. 1岁以下VSD修补术后呼吸机使用的特点

　　通气模式采用容量控制型，而不是压力控制型，因低体重患儿体外循环术后肺部并发症较多，且因存在PH肺顺应性差，气道阻力大，压力控制型通气不能保证足够的潮气量，致肺泡有效通气量不足，而容量控制型则避免了这些缺点，但临床上要尽量控制吸气峰压＜4～4.66 kPa(30～35 cm　H2O)。对合并PH者通气参数应尽量调整至患儿处于轻度过度通气状，即PCO2保持在4～4.66 kPa，以使肺血管扩张，达到降低肺动脉压的作用。对10 kg以下患儿术后不常规用PEEP，仅在肺不张、顽固性低氧血症、灌注肺时使用。通常用5 cm H2O，过高的PEEP使肺毛细血管受压，血流量减少，反而降低PaO2，同时PEEP影响腔静脉回流及心输出量在小婴儿更明显，故应慎用。

　　2. 有关带机雾化问题

　　肾上腺素、异丙肾上腺素、地塞米松装入呼吸机雾化装置中雾化吸入，能解除支气管痉挛，减少气道分泌物粘膜水肿。对拔管困难者，拔管前后也可应用雾化方法。

　　3. 预防肺高压危象

　　在急性缺氧(如气管内吸痰时)、烦躁、疼痛时可致肺血管收缩，同时，儿茶酚胺类强心药的使用也增加了肺高压危象的危险，因此预防的重要措施是保持患儿处于麻醉和镇静状态，以减少氧耗及疼痛、烦躁等刺激。

　　4. 有关撤机问题

　　1岁以内小婴儿其撤机过程应适当延长，以诱发自主呼吸，而当撤机条件成熟后撤机拔管应迅速，带管时间过长，往往患儿呼吸做功增加，加重心肺负担，拔管后仍应加强镇静，减少不必要的刺激。

　　5. 补钾问题： 低年龄低体重儿术后低血钾发生率很高，而患儿体重低，补液量受到限制，若按常规补钾浓度0.3%的要求补充钾，往往不能尽快纠正低钾，而造成严重心律失常、心衰。外国文献报道婴儿期补钾速度可为0.33 mg/(kg·h)，因此，我们在术后所有补液中(包括胶体溶液)都尽量加入10% KCl，而晶体液中补钾浓度可达0.6%甚至0.9%，但一定要在心电监护下补钾，补钾速度保证＜0.5 mEq/(kg·h)，并全部由外周血管输入。

参考文献

　　1，Rirklin J. W. Brian. 2nd New York. Wiley & Sons 1993

　　2，RM塞特. DM考斯格洛夫著(马孝义译). 婴儿和儿童心脏外科的处理. 第1版，上海: 上海科学技术出版社, 1984. 460

　　3，王旭, 刘迎龙. 婴幼儿先天性心脏病194例围术期处理体会. 中国循环杂志，1997,12,2:97～100

　　4，苏鸿熙主编. 重症加强监护学. 第1版， 北京：人民卫生出版社，1996. 569