肺栓塞治疗进展

　　肺栓塞（pulm onary embolism，PE）是肺动脉及其分支被血栓或其它类型栓子堵塞引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。PE是常见的心血管疾病，在西方PE发病率仅次于冠心病和高血压，居第3位。在过去的25年中，美国每年有50多万人患有症状性PE，死于PE的病人达5万人以上，死亡率达10％，位于肿瘤和心脑血管疾病之后，为死亡原因的第3位。在老年人中，PE的发病率明显高于年轻人。在合并有心血管疾病的老年人中，PE的发病率更高，成为临床上不容忽视的问题。因此，早期诊断、即刻给予抗凝溶栓治疗是提高抢救成功率、改善预后的关键。近年来，肺栓塞的治疗手段有了很大提高与改进，现结合有关文献综述如下。

　　1　溶栓治疗

　　目前积极的溶栓治疗是治疗肺栓塞的重要而有效的措施。这类药物能促进纤溶激活酶原活化而使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，从而使血管内的血栓溶解、缩小或消除，改善血液动力学与气体交换，降低死亡率。一般对于急性巨大PE、出现低血压及栓塞发生于5d以内者有较强的溶栓指征。若栓塞发生的时间较长，因体内纤溶酶原已被显著消耗，会使溶栓效果降低。此时应先滴注胎盘纤溶酶原150mg后再行溶栓，才能有效发挥溶栓药的作用。

　　溶栓治疗的禁忌证有活动性出血疾病、颅内新生物、近2个月内曾有急性脑血管病（脑血管意外）或颅内手术史。相对禁忌证为2周内做过大手术或创伤、10d内做过活检或有房颤、高血压、消化性溃疡、亚急性感染性心内膜炎、肝肾疾病及出血体质等。

　　溶栓药物主要有链激酶、尿激酶和组织纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA）。链激酶（strep tokinase）为β溶血性链球菌产生，该药具有抗原性。为预防过敏反应，用药前30min先静脉注射地塞米松5mg。一般首剂25～50万IU溶于100ml生理盐水中，30min左右静脉滴注完毕，继之以10万IU／h的剂量连续滴注12～72h维持。

　　尿激酶（urokinase）为一种单链多肽类的β球蛋白，由正常人尿中或肾功能培养液中净化而得。该药国内应用经验较多，无抗原性及少有毒副反应；常用方法为首剂2000～4400IU／kg，10～30min内静脉注入，继以每小时2000～4000IU／kg剂量连续静脉滴注12～24h。另外可选用的方案是将尿激酶20000IU／kg溶于生理盐水100ml中2h内注入。

　　以上两药通过右心导管于栓塞肺动脉灌注，可减少剂量，疗效亦佳。溶栓疗程结束后，应常规继以肝素或华法令治疗。

　　组织纤维蛋白溶酶原激活剂（tissue plasm inogen activator，t-PA）由重组DNA技术生产，可选择性作用于已形成的血栓，溶解其纤维蛋白，不引起全身性纤维蛋白原溶解作用，不发生过敏，安全性好，可反复应用，适用于血栓形成时间较长的患者。一般剂量为40～100mg，以超过2h的时间静脉滴注，同时加用肝素，必要时可重复使用。

　　溶栓治疗的并发症主要是出血，有创伤操作的患者发生率可达50％。因此，溶栓病例应尽量避免创伤性操作，对穿刺等创伤应局部充分压迫。用药前和治疗期间应监测血小板、凝血酶原时间、凝血时间、部分凝血活酶时间（APTT）。血浆纤维蛋白原应保持在500～1000mg／L，以免发生出血。严重出血时可应用10％6-氨基乙酸20～50ml，以对抗纤维蛋白溶解剂的作用，必要时可输入纤维蛋白原或新鲜全血。溶栓疗法结束2～4h，纤维蛋白溶酶作用消失后，方可继续应用肝素抗凝治疗。

　　2　抗凝治疗

　　抗凝是PE治疗中的另一个重要方面。抗凝虽不能直接促进血栓溶解和减少DVT，但可阻止血栓的进一步发生与发展。

　　2.1　肝素　其抗凝机制为当肝素与抗凝血酶Ⅲ结合时，可终止凝血活酶生成并抑制其活性，抑制血小板聚集和脱颗粒，防止5-羟色胺等释放。此外，还可促使纤维蛋白溶解，从而促使血栓溶解并中止血栓生长。因此，肝素虽不能减少深部静脉血栓，但可以预防肺血栓栓塞的复发。肝素治疗后PE的病死率由26％下降到6％～8％，复发率由40％降低至20％以下。

　　肝素治疗的禁忌证：2个月内有脑出血，恶性高血压，肝肾功能不全，患有出血性疾病，活动性消化性溃疡，10d内做过大手术（特别是颅内手术和眼科手术）及亚急性感染性心内膜炎。

　　肝素治疗的主要并发症是出血，出血部位常见于皮肤及插管处，其次是消化道、腹膜后间隙和颅内。如老年人凝血异常、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压＞14.7kPa（110mmHg）或严重肺动脉高压等情况者因易发生出血，应用肝素时须特别慎重。

　　应用肝素前和用药中必须测定血小板、凝血时间、APTT、凝血酶原时间和血浆肝素水平，以调节肝素用量。应用肝素时，将凝血时间或APTT控制在正常对照值的1.5～2倍。如果并发出血、血小板计数＜50×109／L、APTT延长至对照的2.5倍以上时应停药，严重者可用等量鱼精蛋白对抗。待出血停止后再用小剂量肝素治疗，但应使APTT维持在控制范围下限以内。

　　肝素的用药方法有①连续静脉滴注法：首剂负荷量为10000～20000IU静脉内冲入，以抑制血小板粘附于栓子上。2～4h后，以每小时1000IU静脉滴注维持，由输液泵控制滴速，每日总量为25000IU。②间歇静脉注射法：以肝素5000IU每4h或7500IU每6h静脉注射1次，每日总量为30000IU。③间歇皮下注射法：以肝素5000IU每4h，或10000IU每8h，或20000IU每12h皮下注射1次。切勿注入肌肉，以免发生血肿。肝素抗凝疗法一般连续使用9～10d，当栓塞危险因子消失，临床症状好转后，则可合用口服抗凝剂。当口服抗凝剂起效时即可停用肝素。

　　2.2　维生素K拮抗剂　常用香豆素类口服抗凝剂，一般用双香豆素或新双香豆素。首剂均为200mg，次日100mg口服，以后每日25～75mg维持。新抗凝片作用快，口服36～48h达高峰，首剂为2～4mg，维持剂量为1～2mg／d。或用华法令，首剂为15～20mg，次日5～10mg，以后每日2.5～5mg维持。维持量宜调至使凝血酶原活动度控制在20％～30％，或凝血酶原时间控制在对照值的1.5～2.5倍为度。该类制剂可防止复发性血栓栓塞，一般在肺血栓栓塞经肝素治疗1周后开始口服。由于口服抗凝剂发挥治疗作用需3～5d，故需与肝素合用数日后才能停用肝素。口服抗凝剂疗程一般为3～6个月，以后根据具体情况考虑是否继续服用。停用抗凝剂须逐渐减量，以免引起反跳。如果栓塞危险因素依然存在，则需长期甚至终生抗凝治疗。

　　3　外科治疗

　　鉴于内科治疗的进展及外科手术治疗病死率高，目前手术治疗的适应证已大为减少。仅在肺动脉主干或左右肺动脉骑跨型栓塞，短期内未及溶栓起效即会危及生命者，或溶栓治疗失败或有溶栓禁忌证时方考虑行肺动脉血栓摘除术。为预防下肢或盆腔静脉栓子再次脱落引起肺动脉栓塞，可考虑行下腔静脉折叠术、结扎术或安装下腔静脉滤器。

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