介入性心脏病学的发展与展望

　　著名心脏病学家、美国心脏病学院(ACC)主席King教授在第十届长城国际心脏病学(进展与复习)会议上，就介入性心脏病学的历史、发展和未来及放射治疗在冠脉介入治疗后再狭窄中的作用等专题进行论述。

　　80年代末、90年代初，许多新器械、新技术如：旋切、旋磨、激光、支架等的出现进一步改善了PTCA患者的预后，尤其是支架，它的出现是介入性心脏病学的一个非常重要的进展，并逐渐形成了冠脉介入治疗中一条十分重要的主线。然而，支架也有其局限性。支架置入没有降低内膜增生，仍有支架内再狭窄；弥漫性病变、钙化病变、分叉病变和小血管病变均不适宜用支架治疗。处理支架内再狭窄的首要办法是球囊扩张，其它技术如旋磨、激光或再放支架，一年后病变需再干预的概率与球囊扩张非常接近。

　　介入性心脏病学领域另一非常重要的进展就是血小板聚集在血栓形成中的作用的阐明和抗血小板药物的开发研究，尤其是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂的应用。在EPIC和EPILOG试验中发现，应用Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂ReoPro后使冠脉介入治疗后的急性并发症如心肌梗死、死亡和急性再干预率明显降低，但降低后期再狭窄的作用并不明显。然而，在糖尿病亚组，支架植入加ReoPro亦可显著降低再狭窄的发生率。

　　直接PTCA的出现，为急性心肌梗死(AMI)病人提供了积极、有效而又安全的恢复心肌灌注的手段，优于溶栓治疗。由于直接PTCA仍有时间延误问题，目前主张小剂量溶栓药物加用ReoPro，使血管早期开通，并尽早进行冠脉造影。如果溶栓失败，则对梗塞相关血管(IRA)行PTCA及支架术，如血管再通，仍有＞70％的残余狭窄，亦可行PTCA及支架术，即所谓“加快的经皮腔内冠脉成形”(Facilitated pTCA)。这种方式保证了IRA的早期持续和充分开通，这既不同于挽救PTCA，亦不同于立即PTCA，其临床有效性和安全性已取得了初步的结果。

　　虽然支架置入已使再狭窄率从单纯球囊扩张年代的35％下降至18％左右，但它仍然是制约介入性心脏病学发展的重要因素。有研究显示，抗氧化剂普罗布考(probucol)可降低再狭窄率，在小血管亚组也有同样疗效。另外，血管内放射治疗预防再狭窄也是一个令人感兴趣的研究领域。动物实验和FDA批准的评价放疗预防再狭窄安全性与有效性的临床试验结果均显示，放疗可明显降低单纯球囊扩张和支架后的再狭窄率。γ射线和β射线照射同样有效，但β射线随辐射距离增加而剂量急剧下降，更适合血管局部照射用，且对操作者危害小。放疗途径目前临床试验用的最多的是导管导入系统，应尽量将放射源集中在病变部位以减少对非病变部位的散射损伤。也有试验将放射性物质涂于支架表面使其持续放疗，但报道有支架末端再狭窄的问题，有待继续评价。能否将放射性液体涂于球囊表面，亦需进一步研究。可以相信，放疗预防再狭窄将是介入性心脏病学研究的重要内容。对不适合放置支架的小血管及弥漫性病变，经球囊扩张加用血管内放射治疗，可能是一种降低再狭窄的主要手段。

　　对于病变弥漫不能用常规血运重建方法治疗的病人，血管再生可能是一治疗选择。有试验经冠脉注射血管生长因子后，病人运动耐受时间增加，由于缺乏安慰剂对照，故需寻找客观指标继续评价。

　　近年来，介入性心脏病学的重要进展除了介入方法的大量扩展外，也出现了对其进行客观评价的试验与研究，如美国的注册登记等。在循证医学的时代，这种试验与研究对于比较不同技术的有效性、安全性，评价急性结果与远期预后，推动介入性心脏病学的发展，具有不可替代的作用。