自体造血干细胞移植治疗恶性血液肿瘤的临床观察

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　16例患者均经临床、血象、骨髓或组织活检病理确诊。男10例，女6例；年龄6～42(平均21.5)岁。其中急性非淋巴细胞白血病(ANLL)10例(按FAB分型：M1 1例，M2a 3例，M32例，M5 3例，M6 1例)，移植时均完全缓解(CR)，CR1 6例，CR1后进行巩固强化3～5疗程；CR2 4例，CR2后进行巩固强化3疗程。接受自体骨髓移植(ABMT)5例、自体外周血干细胞移植(APBSCT)5例。急性淋巴细胞白血病(ALL)2例(按FAB分型：L2 1例，L3 1例)，移植时均CR，CR1及CR2各1例，接受ABMT及APBSCT各1例。淋巴瘤4例，其中霍奇金病(HD)1例，非霍奇金淋巴瘤(NHL)3例。移植时CR1 1例，CR2 2例，CR后再进行3～4疗程化疗。部分缓解(PR)1例，共进行4疗程化疗。接受ABMT 3例，APBSCT 1例。

　　1.2　造血干细胞采集、保存

　　9例接受ABMT治疗患者，在硬膜外麻醉下两侧髂后上棘多点、多部位穿刺采集骨髓。注射器中加入含肝素的生理盐水1 ml，每点采集3 ml，68目不锈钢网孔的骨髓过滤装置过滤，置4℃冰箱保存≤72 h。预处理24 h后经锁骨下静脉插管回输。平均每例采集骨髓15.4 ml (11～16.2 ml)/kg，有核细胞数2.48(2.38～2.66)×108/kg。其中2例因采集量不够而加采了两侧髂前上棘。7例APBSCT治疗患者，应用环磷酰胺(CTX)加粒系集落刺激因子(G-CSF)进行动员。COBE Spectra血细胞分离机采集外周血干细胞，每日或隔日1次，共3～5次。平均每例采集单个核细胞(MNC)6.46(4.20～7.47)×108/kg。每次分离的外周血干细胞悬液测定CD34+细胞和CFU-GM，见表1。分离的外周血干细胞悬液加5%二甲基亚砜(DMSO)和TC199保养液，装入低温冷冻袋，置程控降温仪速率降温至-80℃，然后放置液氮(-196℃)保存。预处理48 h后，将冷冻袋从液氮中取出，立即放入37～40℃水浴解冻回输。

表1　7例APBSCT治疗患者外周血干细胞采集情况

序号 临床诊断 采集次数 MNC(×108/kg) CD34+细胞(×106/kg) CFU-GM(×105/kg)
1 ANLL-M2a CR1 3 6.80 19.30
 0.92
2 ANLL-M2a CR2 3 5.64 13.46 1.35
3 ANLL-M3 CR1 3 7.47 20.60 3.62
4 ANLL-M5 b CR2 4 6.24 12.50 1.46
5 ANLL-M6 CR1 5 7.37 12.97 2.25
6 ALL-L2 CR1 3 5.32 12.78 1.12
7 NHL CR2 3 4.20 8.21 2.70

　　1.3　预处理方案

　　9例ABMT患者采用MAC方案，即马法兰(MEL)120～160 mg/m2，骨髓移植前54 h分2次口服；阿糖胞苷(Ara-C)1.0 g/m2，骨髓移植前30 h、18 h静脉滴注；环磷酰胺(CTX)60 mg/kg，骨髓移植前49 h、25 h，静脉滴注。7例APBSCT患者中5例ANLL采用MAC方案；1例ALL采用BC方案，即：马利兰(BUS)1 mg/kg，每6 h 1次，4 d；CTX 60 mg/kg,每日1次,2 d。1例NHL采用BEAM方案，即卡莫司汀（BCNU）300 mg/m2,1 d, 足叶乙甙（VP16） 105 mg/m2,4 d,Ara-C 200 mg/m2,每12 h 1次,4 d, MEL 120 mg/m2,1 d。

　　2　结果

　　2.1　造血功能重建情况

　　16例患者移植后白细胞均降至0。血小板最低值(2～5)×109/L，网织红细胞消失。造血功能重建时间见表2。

　　2.2　预处理后并发症

　　16例患者均有不同程度的恶心、呕吐。口腔粘膜溃疡7例(43.8%)，腹泻4例(37.5%)，丙氨酸转氨酶升高5例(31.3%)。感染发热7例(43.8%)，其中急性咽峡炎2例，细菌性肺炎2例，真菌性肺炎1例；感染病灶不明抗生素治疗好转1例，肛周严重感染导致大肠杆菌败血症1例。轻中型肝静脉闭塞病(HVOD)3例(18.8%)。无移植相关性死亡。

表2　两组AHSCT患者造血功能重建的时间d

移植组别 例数 中性粒细胞

　　(≥0.5×

　　109/L)
 血小板

　　(≥20×

　　109/L)
 骨髓增生程度

　　(≥增生

　　活跃Ⅱ级)
 
ABMT组 9 21(17～41) 33(26～44) 35(30～46)
APBSCT组 7 15(12～32) 22(14～38) 29(17～40)

　　2.3　预后

　　16例恶性血液病患者接受AHSCT治疗，目前无病生存9例（56.3%）。ABMT组至今无病生存4例，平均生存时间42(34～55)个月，其中M2a、M3、M5和NHL各1例，移植时3例CR1，1例NHL为CR2。复发5例，平均复发时间15.5(7～28)个月，其中M1、M5、L3、HD和NHL各1例，移植时4例CR2，1例NHL为PR。APBSCT组无病生存5例，平均生存时间26.5(9～33)个月，其中M2a、M3、M6、L2和NHL各1例，移植时CR1 3例、CR2 2例。复发2例，复发时间分别为4个月和9个月，M2a和M5b各1例。

　　3　讨论

　　近年来AHSCT在恶性血液肿瘤中的治疗价值已日益引起人们重视。APBSCT与ABMT相比具有以下优点：①免去采髓痛苦；②外周血受肿瘤细胞的污染机会较少，可减少移植后复发的可能性；③移植后造血功能重建快，从而降低了移植相关性死亡率。本组患者中接受ABMT 9例，APBSCT 7例，造血功能的重建时间，APBSCT较ABMT短。

　　16例AHSCT患者中，复发7例，其中移植时CR2 4例，PR 1例，提示AHSCT的最佳时机应选择CR1。有研究认为ANLL移植前巩固强化治疗≥2个疗程者，移植后疗效明显优于小于2个疗程者。本组目前无病生存的6例ANLL患者，移植前均接受巩固强化3～5疗程。我们认为ANLL在接受AHSCT治疗前应接受3疗程以上的强烈化疗，以尽量减少患者体内肿瘤细胞的负荷。

　　文献报告淋巴瘤的移植时机包括晚期、2或3次以上复发、首次复发、原发耐药或难治及首次缓解后等。我们对4例淋巴瘤进行了AHSCT治疗，其中2例生存者均为CR2，我们体会淋巴瘤CR2后进行AHSCT治疗仍可达到满意疗效。