联合免疫抑制剂加雄激素治疗小儿重型再生障碍性贫血14例

　　近年来，联合免疫抑制剂(IS)合并雄激素治疗成人重型再生障碍性贫血(SAA)疗效显著，我们应用环孢霉素A(CSA)加康力龙及CSA加康力龙加大剂量丙种球蛋白(HDIG)治疗14例小儿SAA，后者疗效明显高于前者，现报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　14例均为我院1995～1999年的住院患儿，其中男8例，女6例；年龄3～12岁，平均6.7岁。均按1987年宝鸡全国再生障碍性贫血(再障)学术会议修订的诊断标准确诊为SAAⅠ型。发病至确诊时间＜3个月者10例，3～6个月者4例。

　　1.2　治疗方法

　　根据患儿病情轻重、药源及经济条件将14例患儿分为两组，分别选择CSA加康力龙(方案Ⅰ)及CSA加康力龙加HDIG(方案Ⅱ)进行治疗，随访观察其疗效。

　　CSA(Sandoz公司产品)胶囊，剂量：5 mg*kg-1*d-1，分2～3次口服，疗程3个月。HDIG(上海RAAS产品)，1 g*kg-1，每个月1次，静脉滴注，总疗程3～6个月。康力龙 0.1～0.3 mg/(kg*d)，分2～3次口服，疗程1～4年。

　　治疗期间根据外周血象及症状体征给予成分输血及积极预防感染和出血，1～3个月监测肝、肾功能1次，部分患者给以护肝、中药等辅助治疗。

　　1.3　疗效指标

　　参照全国统一疗效标准，＜1年的为近期疗效，≥1年的为远期疗效。

　　2　结果

　　随访1～4年，其中1例在治疗半年内死于颅内出血，2例在治疗期间死于严重感染，11例生存。观察14例患儿远期疗效(表1)，总有效率为71.4%(10/14)；方案Ⅰ组有效率为50.0%，方案Ⅱ组为87.5%，方案Ⅱ组疗效明显高于方案Ⅰ组。

表1　两种方案治疗小儿SAA的近期疗效比较例

　 例数 基本治愈 缓解 明显进步 无效 有效率(%)
方案Ⅰ 6 0 0 3 3 50.0
方案Ⅱ 8 1 3 3 1 87.5

　　可评价远期疗效的4例患儿中，有3例为方案Ⅱ治疗且间歇追加HDIG 3～5次者(1例基本缓解，2例明显进步)。方案Ⅰ治疗的1例患儿始终保持明显进步。

　　不良反应：联合用药期间有6例出现一过性肝功能异常(ALT 60～240 IU/L)，给予保肝及康力龙减量后，肝功能恢复正常；有7例开始服用CSA时出现恶心、呕吐等胃肠道反应，给予吗叮啉服用一段时间后症状消失。出现多毛症状者2例，女性喉结发育伴声嘶者2例。对患儿进行HDIG静脉滴注期间无明显不良反应。

　　3　讨论

　　近年来，随着对再障免疫发生机制的认识，使用IS已成为治疗SAA较为有效的方法之一。但由于各种IS的作用机制不尽相同，且再障免疫介导致病的机制又相当复杂，因此，在目前尚未掌握各种IS的确切疗效预测指标之前，单用IS治疗获得的疗效确有一定的偶然性；而恰当的联合IS治疗，在不增加单药剂量的前提下，各药协同和互补作用可显著增加IS的治疗效果，更有利于IS治疗的顺利进行。本资料显示，方案Ⅱ治疗8例小儿SAA，其近、远期疗效均明显优于方案Ⅰ，尤其近期疗效更为明显；且临床观察用药后见效快，一般足量给药后3～5 d发热、出血症状明显改善，血小板、白细胞随之上升，说明CSA加康力龙加HDIG治疗SAA，除了增加其免疫调节作用外，也是一种强有力的过继免疫手段，可以增强患儿抗感染能力，改善机体免疫状态，从而减轻患儿的临床症状，为骨髓造血功能的恢复赢得时间，此点对于起病急骤、进展快、临床出血、感染症状较重的患儿尤为重要。此外，本资料还表明，CSA加雄激素治疗小儿SAA安全、可靠。由于患儿多为急性再障，抗淋巴细胞球蛋白及抗胸腺细胞球蛋白虽也为治疗SAA的有效药物，但常伴有发热、皮疹，甚至粒细胞、血小板减少和过敏性休克等近期较重的不良反应，而CSA不仅从多个环节纠正再障的免疫紊乱，促进机体达到免疫平衡状态，使血象三系稳步上升，且雄激素与IS治疗SAA可起到增效作用。本资料显示，两药联用虽有一过性肝功能损害，但可通过护肝及减少康力龙用量均可恢复，不影响疗程；对于女性的声嘶及喉结发育一般是不可逆的，故建议康力龙用量应掌握在≤2.0 mg*kg-1*d-1。总之，本文表明CSA加康力龙治疗小儿SAA具有方便、安全、有效等优点，但起效较慢；而HDIG虽作用时间不持久，但起效快，是对抗患儿急性期发热、出血等症状的有效药物。因此，CSA加雄激素加HDIG联合治疗小儿SAA应是最佳配方，坚持联合应用3～6个月或更长时间，其疗效可能会更好。