心脏和血管病领域高新技术的合理应用

www.cnkang.com 2007-1-15 10:47:00 中华康网

　　1．介入诊疗手段的合理应用

　　1．1定义介入诊疗是指在X线引导下，采用外周血管穿刺的办法，将某些诊疗导管送达体内特定部位，进行某些特定疾病的诊断或治疗．

　　常见的介入诊疗手段包括以下几个方面：

　　1．2心脏介入

　　．心内电生理检查及射频消融术

　　目前主要用于以下几种类型的心律失常：①房室折返性心动过速②房室结折返性心动过速③左室特发室速④右室流出道室速⑤陈发房速和房扑、房颤等。其机制主要为折返或／和异常节律点。治疗原理是采用心内电生理检查明确病变性质和部位，通过射频导管发放射频能量，将折返环打断或异常节律点消蚀样。

　　滥用情况：治疗心脏早博、旁路病人消融困难时，进行房室结消融，无快速房颤时的"旁观者"显性旁道消融。

　　．冠状动脉介入诊疗

　　包括经皮冠状动脉球囊成形术、冠状动脉内支架植入术、冠脉内膜旋磨术和旋切术等。

　　冠状动脉造影适应症：①疑诊冠心病病人的确立诊断②确诊冠心病病人危险分级，指导进一步治疗方法的选择和预后判定②心脏手术前为明确有无冠心病④非心脏手术有时要对冠脉情况进行评价。

　　滥用情况：将冠脉造影作为冠心病的普查手段。冠状动脉球囊成形术是冠心病介入的基本手段，具有确切的治疗效果，但一般认为不应该用于直径狭窄不足50％的病变，对多支血管病变(如三支病变左主干病变)应首先考虑冠脉旁路移植术。

　　旋磨术主要用于严重钙化的冠脉病变，旋切术主要用于冠脉开口处／分叉处病变，以及脂质含量丰富的软斑块，目的是改善冠脉介入治疗的结果。

　　冠脉内支架是球囊血管成形术的重要补充，具有改善远期预后、减低再狭窄等作用，并且是球囊扩张时某些情况下(如夹层和撕裂)的重要补救措施。遗憾的是介入治疗术前对术中是否需植入支架难以预料，且目前对支架使用比例不等(70%-90％)。

　　尤其值得一体的是急性心肌梗死的急诊PtcA±stent治疗，是目前心肌梗死治疗中最具前途的技术之一，与当今通用的溶栓疗法相比，可明显提高梗死相关血管开通率(50％升到95％以上)。实现尽早、充分、持久开通梗死相关血管的目的，可明显改善病人预后，尤其是心源性休克的预后，改善心功能，缩短住院天数，减低住院费用，减低反复住院次数。

　　. 心脏永久起搏器植入术

　　永久起搏器植入主要用于治疗预计短时间不能恢复的心脏起搏和/或传导障碍.双腔起搏也已证明在肥厚梗阻型心肮病有效.对其某些难治性快速房颤或药物不难耐受时，可行房室届消融加起搏植入.滥用情况：急性下壁心梗急性期房室传导阻滞，偶发2-3秒长间歇，以及滥用DDDR起搏器.ICD植入是为了防治某些恶性心律失常，如Bragadda综合征，原发性家族性室颤，陈旧心梗严重室速和室颤等，近年来也用于了陈发性房颤等房性心律失常的治疗。

　　滥用情况：对某些发作时无血流动力学障碍的"良性心律失常"植入ICD

　　. 先心病的介入诊断和治疗包括左右心导管检查、动脉导管未闭的封堵术、房间隔缺损的封堵术、室间隔缺损的封堵术等

　　实践证明复杂的先天性心脏病进行左右心导管检查对明确诊断、指导手术是有益的。对单纯动脉导管未闭、房间隔缺损和部分室间隔缺损可行介入封堵，免于外科手术。

　　. 经皮瓣膜球囊成形术包括主动脉瓣、肺动脉瓣和二尖瓣等

　　对于瓣膜情况较好的，有明显临床症状的主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄和二尖瓣狭窄，可选用球囊成形术。

　　．心肌活检

　　对明确某些心肌病和心肌变性及代谢障碍性疾病有价值

　　． SWAN－GANZ导管的合理应用

　　有助于评价心功能，帮助确立诊断(如容量不足、右室梗死等)和指导输液有意义。

　　主动脉内气囊反搏

　　它既可提高舒张压改善心脏供血，又可减低后负荷，减少心肌耗氧，主要用于缺血相关的心功能不全，心源性休克、及严重冠脉疾病时介入治疗或手术治疗的辅助手段。

　　．肥厚梗阻型心肌病的介入治疗包括化学消融术和双腔起搏术

　　肥厚梗阻型心肌病在左心室和主动脉压差＞25mmHg时，多会有明显临床症状，目前治疗有以下几种方法：①负性肌力药物，如β阻滞剂和钙拮抗剂(如异搏定)，疗效一般；②手术切除梗阻的部分心肌，手术风险大且易复发；②双腔起博：是通过改变心脏激动和收缩顺序和改变房室传导时间发挥作用的，并不能从根本上解除梗阻。④化学消融，研究发现梗阻肥厚的室间隔多有一支相应的较粗大的室间隔支动脉为其供血，用无水酒精选择性地破坏这一间隔支，可造成一局灶的间隔部位梗死，从而解除／改善梗阻，疗效确切。

　　. 经皮激光心肌血管重建术

　　目前所谈的再血管化治疗主要是针对较大口径血管而言的。对口径细小血管弥漫性冠脉病变，PTCA和CABG均无能为力。此为激光心肌血管成形术的适应证，它可改善缺血区心肌供血，改善心功能，改善运动耐量，改善病人生活质量和预后，目前已有研究显示该技术对临床上的X综合征效果较满意。

　　滥用问题：有的医疗单位未行冠脉造影便盲目施行激光心肌血管重建术，有的医疗单位对本来可以施行PTCA±CABG的大口径局限性冠脉血管病变也施行该治疗。

　　．血管内超声检查及多谱勒技术

　　冠脉内超声检查是冠心病介入诊疗的重要补充，某些情况下可查出一些冠脉造影不能明确的病变，且有助于判断冠脉介入治疗的效果，和冠脉血流储备情况。

　　．冠脉内超声溶栓技术

　　研究表明：血栓是急性冠脉综合征的重要病理生理改变，去除血栓可明显改善这些病人的预后，血管内超声溶栓是用于溶解包括冠脉内血栓等血栓性疾病的有效手段

　　1．3心脏以外的介入诊疗技术一外周介入诊疗技术

　　1．3．1外周血管介入诊疗技术

　　．颈动脉及脑血管

　　颈动脉支架植入是治疗颈动脉严重狭窄较有前途的介入技术，脑血管瘤的栓堵技术可使某些脑血管畸形免于手术治疗。

　　. 肾动脉

　　肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因，球囊扩张后的支架植入可有效地根治肾性高血压，并改善肾功能。

　　. 胸腹主动脉

　　胸腹主动脉是主动脉夹层经常累及的部位，处理不及时或夹层延展，可危及病人生命，介入方法可有效地治疗某些主动脉夹层。

　　．肢体动脉球囊成形术和拉栓术

　　锁骨下动脉和双下肢动脉是动脉粥样硬化常发部位，球囊扩张可有效改善症状。双下肢动脉内血栓形成也是经股动脉介入治疗技术的较常见并发症之一，还可见于外伤等情况，采用介入技术将一适当直径的球囊送达血栓远端，将气囊充盈并缓慢回撤，有可能会将血栓拉至体外或挤压碎。

　　. 布-加氏综合征(下腔静脉狭窄或闭塞)

　　对狭窄的下腔静脉进行球囊扩张并植入支架，是治疗布-加氏综合征的安全有效的方法之一。

　　．血管瘤栓堵术

　　常见的有脑血管瘤栓堵术等

　　．下腔静脉滤器植入术

　　下腔静脉以下静脉内的血栓形成是恶性肿瘤晚期和脑血管瘤等长期卧床病人的常见并发症，血栓脱落后可沿静脉血流到达肺动脉，造成肺动脉栓塞，及时放置下腔静脉滤器可将下腔静脉下方来源的栓子阻挡在滤器内，避免肺动脉栓塞的发生。

　　1．3．2外周组织器官介入诊疗技术

　　肿瘤介入治疗包括局部注射化疗药物以减少全身反应或瘤体动脉栓堵术等

　　消化道出血等的介入治疗，首先采用造影查找破裂出血血管，然后进行超选择性栓堵治疗

　　2．心外科领域的高新技术

　　．冠状动脉旁路移植术俗称冠状动脉搭桥术

　　一般建议对两支或以上较大口径的冠脉严重狭窄选用冠状动脉旁路移植术，它是一成熟的技术，在我国近几年来有了较大发展，并已被广大患者所认识和接受。常用的技术有动脉桥和静脉桥等。

　　. 心脏瓣膜置换术

　　动脉瓣和二尖瓣是风湿性心脏病最容易受累的部位，病变瓣膜可表现为狭窄和／或关闭不全，出现功能障碍，采用生物或金属瓣膜置换术，是当今较常采用的治疗技术。

　　．先天性心脏病的外科矫治术

　　随着心外科术式的改良和手术经验的积累，绝大多数生后的先天性心脏病可经手术根治

　　．腹主动脉置换术

　　胸严重胸腹主动脉夹层和血管瘤，可选用一段人造血管对其进行置换，这也是目前研究进展较快的领域之一

　　. 心脏肿瘤摘除术如左房粘液瘤摘除术等

　　. 经胸激光心肌血管重建术

　　对合并弥漫性的冠脉小血管病变的冠心病病人，在施行冠脉旁路移植术时，对口径细小且不易施行搭桥的区域性心肌进行经胸心肌血管重建，可有效地改善病人的生活质量。

　　. 同种心脏移植术

　　对各种终末期的心脏疾患，需要考虑心脏移植问题，但遗憾的是此技术在我国尚未广泛普及，供体和经济原因是其主要制约因素。

　　．心脏及大血管外伤后的外科修复

　　如心脏及血管刀扎伤和腱索断裂等。

　　．介入治疗过程中心外科的保驾作用

　　介入治疗中心脏和血管的损伤是其较常见的并发症如心包填塞，冠脉撕裂，导管片段断裂等这要求外科医生有较快的反应速度。

　　．心律失常的外科手术治疗如房颤的迷宫手术及某些表浅房室旁道的手术切除等

　　3．心血管疾病常用的无创检查手段

　　．运动试验包括运动心电图、运动超声心动图、运动核素

　　三者各有利弊，应权衡选用。

　　. 倾斜试验

　　有利于某些血管迷走性晕厥的识别和诊断，有助于区别一些心源性或神经源性晕厥。

　　. 动态心电图

　　动态心电图可连续地长时间(1-3天)监测病人的心电图改变，包括心律、心率和ST-T改变等，有助于判断某些一过性的症状与心脏疾病间的关系。如某些快／慢性心律失常(如早搏、房扑、房颤、室速以及窦性停搏、房室阻滞等)以及一过性ST-T改变等，还有助于在永久起博器植入后了解起博器的工作状况，及时识别一些起搏和／或感知功能障碍，以及一些起博器介导的心律失常等。

　　滥用情况：常见于反复进行动态心电图检查，评价某些无预后价值的良性早搏，无谓地增加了病人的思想负担和医疗费用。

　　．晚电位

　　晚电位所致的触发活动是某些恶性心律失常的常见诱因，晚电位检查有助于判断某些心律失常病人的预后，但是，遗憾的是，其阳性预测价值较低，阴性预测价值较大，即使是这样，它也不失为当今心律失常诊疗的重要依据。

　　．超声心动图

　　超声心动图检查可明确有无器质性心脏病、心脏大小、室壁运动情况、和室壁厚度等。借助药物(如多巴酚丁胺)可了解顿抑心肌及冬眠心肌等情况。

　　. 核素心肌灌注显象

　　有助于了解心肌血流灌注情况，可间接了解冠脉病变及心肌存活情况，有助于指导临床治疗手段的选用。

　　. cT及核磁共振

　　在心内科它侵饕糜诖笱芗膊？如主动脉夹层)的诊断，对冠心病的诊断尚处于研究阶段。

　　. 电话心电图

　　有助于判断某些一过性的症状与心脏疾病间的关系。如果某些快／慢性心律失常(如早搏、房扑、房颤、室速以及窦性停搏、房室阻滞等)以及一过性ST-T改变等，还有助于在永久起博器植入后了解起博器的工作状况，及时识别一些起搏和／或感知功能障碍，以及一些起博器介导的心律失常等。

　　4．心血管疾病的现代药物治疗循证医学带来了如下观念改变：

　　． β阻滞剂的合理应用包括高血压病、冠心病、心力衰竭和心律失常等

　　. 降脂药物的合理应用

　　．肾素-血管紧张素转换酶抑制剂的合理应用

　　. 抗血小板制剂阿司匹林的正确应用

　　．抗血小板制剂抵克力得在冠脉内支架植入术后的正确应用

　　通常的作法是在冠脉介入治疗前2天开始服用抵克力得，250mgBid，支架植入术后，250mg Bid，两周后改250mgQd，一周后停。

　　．抗栓药物(华法令、可密定)在心血管疾病中的应用

　　．抗凝药物(肝素钠及低分子肝素)的合理应用治疗急性冠脉综合征、防治动静脉血栓

　　．硝酸脂类药物的合理应用

　　．钙拮抗剂的合理应用

　　．抗心律失常药物的合理应用

　　. 溶栓药物

　　北京大学人民医院心血管病研究所

　　首都医科大学心血管病研究所

　　北京红十字朝阳医院心脏中心