体外循环的抗凝与拮抗

www.cnkang.com 2007-3-23 16:35:00 中华康网

　　一、肝素抗凝

　　肝素抗凝是体外循环（CPB）必不可少的条件，为防止忘给，错给或漏给，必需有激活全血凝固时间（ACT）的监测。为防止抗凝不足，肝素用量至少需400U/kg，使ACT大于480。如果给予抑肽酶则应达到750S。

　　血中存在着天然的抗凝物质，其中抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)占全部抗凝活性70%。肝素能加快AT Ⅲ与凝血酶Ｘａ及ＸＩａ的结合，没有ATⅢ肝素几乎毫无抗凝作用。肝素能加快抗凝血酶反应1000倍，但对Ｘａ抑制不强，小分子量肝素不能用于ＣＰＢ抗凝，因为其半衰期长达4~7h，且不易为鱼精蛋白拮抗。虽其对Ｘａ抑制较强，但抗凝血酶的作用不如肝素。ATⅢ的蛋白为22~39mg%。AT Ⅲ减少除先天性缺乏症外，还见于感染，内毒素血症，DIC，肝胆疾病，胰腺炎，血栓形成和恶性肿瘤等。肝素耐药多见ATⅢ缺乏或耗竭和血小板计数偏高（〉240×109L）的患者。左房粘液瘤病人要警惕肝素耐药现象，因其ATⅢ含量偏低（22.7±6.26mg%），而二尖瓣替换术病人ATⅢ为36.96±7.6mg%。肝素使血小板聚集，释放血小板因子4（PF4），PF4是肝素拮抗剂。如肝素用量已增达600U/kg，ACT仍低于400S，说明有肝素耐药现象，此时应给予FFP200ml或输新鲜全血补充ATⅢ，最好备有浓缩AT Ⅲ。

　　二、鱼精蛋白拮抗肝素是最强的有机酸，在生理pH下带有较强阴电荷，鱼精蛋白是鱼精子衍生物，呈强碱性（负阳离子），它能与强酸性（负阴离子）的肝素紧密结合，使肝素与ATⅢ分离。

　　ＣＰＢ后对抗肝素，最好根据肝素血中的浓度决定鱼精蛋白用量。但临床上检测肝素浓度难以做到，通常只根据肝素总用量和ＡＣＴ来计算鱼精蛋白用量，这里并未考虑肝素的消耗和代谢。给鱼精蛋白后，人们往往错误地把ＡＣＴ延长归咎于残余肝素或肝素反跳，而加大鱼精蛋白用量。鱼精蛋白过量会削弱血凝块结构，降低血小板功能。

　　ＣＰＢ后出血渗血的原因很多，而ＡＣＴ也受很多因素影响。根据我们研究ＣＰＢ结束时肝素浓度约下降50%，按理鱼精蛋白与肝素之比0.5:1就可以了，即0.5mg拮抗100U（1mg）但临床上往往需要到1.5:1才能使外科医师放心。

　　据报道鱼精蛋白与肝素之比达1.3:1即足以对抗肝素，此时ＡＣＴ为140±13S，如达到2.6:1则ＡＣＴ为162±16s，ＡＣＴ延长在2.6:1时有统计学意义。鱼精蛋白使ＡＣＴ延长的原因尚不全了解：１．鱼精蛋白是多阳离子结构，一个部位中和肝素，其它部分与多种止血成分结合也产生非特异酸－碱相互作用，降低了凝血酶的促凝作用：２．大剂量鱼精蛋白多阳离子正电荷与纤维蛋白原上Ｄ区的阴电荷产生静电作用，是纤维蛋白原和纤维蛋白单体产生沉淀，降低纤维蛋白水平；３．凝血酶与沉淀聚集的纤维蛋白原结合，使凝血酶浓度下降；４．过量鱼精蛋白导致血小板功能不全也使ＡＣＴ延长。

　　ＣＰＢ后如ＡＣＴ延长，应做其它凝血试验如凝血酶时间（ＴＴ），肝素酶—ＡＣＴ，肝素—鱼精蛋白滴定以判定肝素是否存在。还可用血栓弹力图（ＴＥＧ），血小板功能试验，检测纤维蛋白原及血小板计数指导出血治疗。

　　鱼精蛋白拮抗肝素的指导思想是：１．从小量开始，逐渐增加，避免过量，减少失血和输血：２．应用鱼精蛋白代用品如重组的血小板因子４（rPF4）和抗肝素灵，ＰＦ４储存与血小板２颗粒中，是天然的肝素结合蛋白。rPF4与鱼精蛋白之比＞3:1才使ＡＣＴ延长，抗肝素灵＞5:1使ＡＣＴ延长。但目前临床尚未使用。鱼精蛋白易引起过敏反应，过敏性体质如对鱼、海生动物及碘过敏者，肺动脉高压，糖尿病及二次手术者要提高警惕。给鱼精蛋白前加深麻醉，给予苯海拉明20~40mg预防。给药时宜缓慢或先给20~30mg作试探，一旦出现低血压或高血压，心率减慢或右室胀满，心缩无力应立即停止给药，对症处理。

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