冠状动脉造影以外病变评价方法的临床应用（下）

　　四、冠状动脉内沽Σ舛?/p>

　　（一）血流储备分数（Fractional flow reserve， FFR）

　　血流储备分数（FFR）的定义是指存在狭窄病变的情况下，该冠状动脉所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比，换句话说，就是当狭窄存在时可获得的最大血流，以该冠脉不存在狭窄时预期可达到的正常最大血流值的分数（或百分比）来表示。此参数真正描述了狭窄病变对血管的功能影响到何种程度。例如，当FFR为0.6时，就意味着该冠脉的狭窄程度是使通过此冠脉的最大血流量减少到正常的60%。

　　冠状动脉狭窄远端的压力能经导引导管通过0.014英寸的压力导丝测定，冠脉近端的平均压通过测定同一导引导管顶端的压力得到，采用冠脉扩张药物腺苷或罂粟硷诱导最大充血反应，表5出了心肌血流储备分数（FFRmyo）、冠脉血流储备分数（FFRcor）和侧枝循环血流储备分数（FFRcoll）的计算公式。FFR不依赖于压力的改变及其他的一些影响因素，能应用于无正常冠状动脉存在时的三支血管病变。

　　表5流储备分数的计算公式

　　压力-血流方程

　　1. 心肌血流储备分数(FFRmyo)：

　　FFRmyo=(Pd-Pv)/(Pa-Pv)@ Pd/Pa

　　2.冠状动脉血流储备分数(FFRcor)：

　　FFRcor=(Pd-Pw)/(Pa-Pw)

　　3.侧支循环血流储备分数(FFRcoll，Qc/QN)：

　　Qc/QN=( FFRmyo- FFRcor)

　　4.(Pa-Pv)/(Pw-Pv)=1+Rc/R=常数

　　FFRmyo：心肌血流储备分数；FFRcor：冠状动脉血流储备分数；FFRcoll侧枝循环血流储备分数；Pd：最大充血状态下狭窄远端冠脉平均压。Pa：最大充血状态下主动脉平均压；Pv：中心静脉压；Pw：最大充血状态下球囊嵌顿后冠脉远端平均压；QN，正常情况下心肌血流量；Qc，侧支循环血流；R，最大充血状态下心肌阻力; Rc， 最大充血状态下侧支循环阻力。

　　如果FFR>0.75，通常认为心外膜血管的狭窄病变无血流动力学意义，此指标不依赖于心率、血压、心室收缩力等血流动力学因素的变化，能应用于开口处病变和多处病变，分支血管多的冠脉和三支血管病变（表6）相对冠脉血流储备（relative coronary flow reserve，rCFR）和FFR相关性良好，而绝对冠脉血流储备（CFR）与FFR相关性很差，因为能影响CFR的微血管病变无法预知和预测。

　　表6 绝对冠状动脉血流储备（CFR）、相对冠状动脉血流储备（rCFR）和血流储备分数（FFR）的应用和局限性

　　绝对血流储备CFR 相对血流储备rCFR 血流储备分数FFR

　　定义 充血状态和基础状态血流之比 狭窄区域充血状态血流与同侧正常区域充血状态血流之比 狭窄区域充血状态血流和同一区域无狭窄情况下充血状态血流之比

　　不依赖于灌注压 否 是 是

　　容易应用于人类 是（血流速度测定，正电子发射断层扫描） 是（血流速度测定，灌注显象，正电子发射断层扫描） 是（冠脉内压力测定）

　　可用于三支血管病变 是 否 是

　　评价侧枝循环 否 灌注显象：是血流速度测定：否 是

　　明确的参考值 无（=3-6） 有（=1） 有（=1）

　　在左室肥厚或弥漫性冠状动脉病变的病人，由于药物所引起的最大充血反应受限及随之而来的血流和压力阶差的增加程度受限，会导致低估FFR和狭窄程度，在同时存在微血管病变和外膜血管的狭窄病变时，能如常测定FFR，然而，需要进行冠脉内多普勒血流速度测定以阐明微血管病变的情况。

　　（二）压力导丝和血流储备分数的临床应用

　　在临床方面，压力导丝和血流储备分数最有应用价值之处在于对中等度狭窄病变的评价、多支血管病变时罪犯血管的检出、非侵入性检查无心肌缺血证据时决定是否行血管成型术，以及当投影重叠或造影位置不清楚时确定病变的位置。有报道认为，如果FFRmyo超过0.77，则非侵入性的检查如常规的运动心电图试验，同位素或负荷超声心动图均不会有心肌缺血的证据，然而，当FFRmyo<0.73时，至少其中之一的非侵入性检查会检测到心肌缺血的存在。因此，在诊断性研究中，当FFRmyo>0.75，可认为狭窄没有临床意义，FFRmyo<0.75可作为病变需再通的指标，回顾性的研究证实，当FFRmyo>0.75时，推迟介入治疗是安全的。由于压力感受器位于离导丝顶端3cm处的近端，在测量病变两端的压力时，能安全地推送和回撤压力感受器到狭窄的两端，而不需要将导丝的顶端反复通过病变部位。因此在冠状动脉最大扩张时，回撤导丝过程中所记录到的病变两端的压力阶差是说明狭窄的精确位置和狭窄程度的最具说服力，也最准确的证据。

　　压力测定也被用于指导和评价介入治疗。有研究认为，球囊血管成型术后残余直径狭窄￡35%并且FFR30.90者，6个月、1年和2年再狭窄发生率和无临床事件生存率明显优于未达到此两项指标者。冠脉内压力测定的另一重要应用是评价开口处冠脉内支架的植入，理想的冠脉内支架植入术至少应使植入支架节段冠脉管腔通畅。血流储备分数是评价冠脉通畅功能的特异指标，因而，理论上，支架植入后FFR应完全恢复正常，在同一血管的其他部位同时存在病变时，至少支架的两端没有显著的压力阶差。由于目前所采用的压力导丝的感受器位于离导丝顶端3cm处，在测定支架两端的压力时，可以非常方便地反复将压力感受器推进和撤回到支架的两端，不需要将导丝的顶端撤回到支架的近端。有研究认为，FFRmyo>0.94是支架植入理想的指标，与血管内超声显像观察到的支架放置理想相关性良好。

　　在采用压力测定监测介入手术中，Pijls等推荐以下方案：PTCA后FFR<0.75提示PTCA不成功，无论造影结果如何，应采取进一步的措施；FFR0.75-0.89：功能评价属结果满意程度中等，尽管造影结果满意，6个月再狭窄发生率约30%，可考虑植入支架或其他的措施；FFRmyo≥0.90：功能评价结果优良，如果造影残余狭窄≤35%，并且无C至F型的夹层分离，6个月的再狭窄率12%，2年为16%，植入支架并不能带来额外的益处。支架植入术后FFR<0.90：结果不理想，支架扩张不充分；FFR≥0.90：结果可以接受，85%的病人可达到此指标；FFR≥0.94：支架植入效果理想，与所有的植入支架理想的IVUS指标相一致，但这样的结果，只能在70%的病人中得到。

　　（三）FFR的局限性

　　1.微血管病变：在存在微血管病变的情况下，心外膜血管的狭窄和微血管是影响冠状动脉循环的2个组成部分，由于微血管病变会限制冠状动脉获得最大血流，在应用冠脉扩张药物后所诱发的狭窄远端压力降低程度可能低于无微血管病变存在时所降低的程度。因此，会高估FFR，在这种情况下，存在如下问题：心外膜血管的狭窄解除后冠脉最大血流能增加到何种程度？

　　2.左室肥厚：众所周知，在严重左心室肥厚（LVH）时，即使心外膜冠状动脉完全正常也可以出现心肌缺血，原因是，在心肌肥厚时，血管床的增长与心肌的增长不成比例，因此，判断心肌缺血的界限值不是0.75，而因更高，而当FFRmyo低于0.75时，肯定能诱发出心肌缺血，但较高的FFRmyo值并不能排除心肌缺血的存在。

　　3.来自正常冠脉的侧枝循环：在正常冠脉通过侧枝循环供应狭窄冠脉血流时，如果选择性地在所研究的冠脉内注射血管扩张药物，对侧枝循环血流不会产生负性影响。由于狭窄远端血管阻力降低，通过侧枝循环两端的压力阶差增加，依赖于侧枝循环供血的心肌的血流量反而会增加。

　　在实际情况下，几乎所有严重狭窄的病变均存在侧枝循环，所以血管扩张药物所引起的充血反应是来自于狭窄远端冠脉的最大血流和来自于侧枝循环所增加的血流两者共同作用的结果。如果侧枝循环的血流储备分数（FFRcoll）至少为30%，在AMI情况下堵塞冠状动脉时能保护心肌免于坏死。

　　侧枝循环和冠脉窃血：当严重狭窄或闭塞的冠脉接受来自另一本身有狭窄但并不十分严重的冠脉的侧枝循环时，血流会发生何种变化？当血管扩张药物选择性注入供血冠脉时，远端血流阻力和压力降低，依赖侧枝循环血流供血区域的灌注压降低，产生冠状动脉窃血现象。如果冠脉扩张药物选择性注入严重狭窄的冠脉而不影响供血冠脉的血流，则侧枝循环血流不受影响甚至会增加。

　　因此，为了正确评价有来自狭窄冠脉的侧枝所供应区域的心肌FFR，应静脉给予冠脉扩张药物。

　　6.急性心肌梗死后的FFRmyo：在心肌梗死前，狭窄病变的意义在于其阻塞了其下游冠脉节段的血流，在心肌梗死后，由于大量心肌受到损害，在特定的冠脉供血区域的心肌耗氧量降低。即使病变的狭窄程度不变，由于心肌需氧量降低，更不容易激发出心肌缺血，这可以解释为何在AMI病人，堵塞罪犯血管并不产生胸痛。这也警示不要对AMI后的任何残存狭窄不加区分地进行介入治疗。对供应梗塞区域的罪犯血管，仍可采用FFRmyo<0.75作为界限值。

　　7.一支冠脉多处狭窄：当一支冠脉有多处病变时，所有病变所引起的总的FFRmyo可根据通用的公式（Pd：Pa）计算，远端病变的意义通过公式（Pd：Pm）计算，其中Pm是指远端狭窄病变之前的压力。在远端存在狭窄的情况下，最近端病变的FFRmyo会异常增高，因为在近端狭窄两端的充血相压力阶差消失。

　　葛均波 钱菊英 葛雷 陈灏珠