隐匿性拖带时起搏后间期与慢径消融成功靶点的关系

 　　摘要　评价应用隐匿性拖带方法对准确靶点消融的有效性及探讨常规慢径靶点部位与房室结折返性心动过速(AVNRT)折返环的关系。可反复诱发的持续性典型AVNRT的患者34例，消融导管在后或中间隔标测到 A/V≤0.5处，然后诱发心动过速，在高位右房(HRA)和冠状窦口(CSO)超速起搏产生隐匿性拖带，并按常规方法进行慢径消融。比较隐匿性拖带时靶点部位起搏后间期与心动过速周长的差值(PPI-TCL值)在成功靶点与不成功靶点区别。结果：HRA超速起搏发生隐匿性拖带时，His束记录部位A波均为逆向夺获。而CSO超速起搏拖带时，32例His束记录部位A波为顺向夺获，另2例为逆向夺获。在这32例中共记录54个靶点，成功靶点的PPI-TCL值明显小于不成功靶点(12.4±5.8 ms vs 32.1±18.6 ms,P＜0.01)。PPI-TCL值≤20 ms对靶点成功消融的敏感性和特异性分别为84%、81%。结论：本研究提示常规慢径消融成功部位作为房室结外的后部延伸组织参与组成AVNRT折返环或距其非常近。在可持续发作和诱发的AVNRT患者中，CSO部位起搏拖带顺向心房夺获时，靶点部位测出的PPI-TCL值≤20 ms，可作为一种新的慢径路电生理定位消融方法。

　　中图分类号　R454.1　R541.7+1　　文献标识码　A

　　文章编号　1007—2659(2000)03—0151—05

Correlation of Postpacing Interval at Target Site and the Result of Slow Pathway Ablation.

FANG Xian-hong,WU Shu-lin, YANG Ping-zhen, et al.

　　To investigate the relationship of postpacing interval at target site and the result of slow pathway ablation,34 patients with typical atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT) were prospectively included in the study.Sustained tachycardia was reproducibly inducible in all patients.Anatomic and electrogram combined guided mapping of the slow pathway was started posteroseptally and continued to more midseptal sites if required.During ongoing tachycardia,overdrive pacing from high right atrium (HRA) and coronary sinus (CSO) were performed respectively,concealed entrainment developed.Irrespective of the postpacing interval(PPI) at the eligible ablation site,radiofrequency current was delivered at each site after exclusion of catheter dislocation.Results: Antidromic atrial capture of His bundle recorded area occurred during concealed entrainment from HRA overdrive pacing,while orthodromic atrial capture occurred during CSO overdrive pacing in 32 patients,antidromic atrial capture occurred in other 2 patients.54 target sites were recorded in 32 patients with orthodromic atrial capture.The differential value between PPI and (TCL) at the successful site was significantly less than at unsuccessful site(12.4±5.8 ms vs 32.1±18.6 ms P＜0.01),and the value of less than 20 ms identified successful target sites with 84% sensitivity and 81 % specificity.Conclusion:These results suggest that succesful ablation site is a part of or very close to AVNRT reentrant circuit as extranodal posterior extension tissue,the differential value between PPI and TCL of less than 20 ms may identify rational target site for slow pathway ablation in patients with sustained AVNRT reproducibly.

　　Atrioventricular nodal reentrant tachycardia　Slow pathway　Catheter ablation,radiofrequency current　Concealed entrainment

　　隐匿性拖带作为一种电生理现象可确定折返环的慢传导区并指导靶点消融，在房性心动过速、心房扑动和室性心动过速等射频消融实践中已被证实［1］。应用拖带在房室结折返性心动过速(AVNRT)中研究较少［2～4］，能否指导靶点定位消融尚无研究。典型AVNRT是由慢径前传、快径逆传折返形成的。但其折返环是完全在房室结内还是部分结周心房组织参与，一直存在争议［5～8］。本研究应用隐匿性拖带方法测定靶点部位的起搏后间期(PPI)，评价其对准确靶点消融的预示价值及研究 AVNRT折返环组成。

　　1　资料与方法

　　1.1　对象　心内电生理诊断为典型AVNRT患者34例，心动过速可反复诱发。其中男12例、女22例，年龄 44.3±12.6(17～65)岁。除1例伴高血压病外，均无器质性心脏病。心动过速周长平均355±62 ms 。电生理检查方法及 AVNRT的诊断标准同文献［9］。

　　1.2　拖带标测方案　窦性心律时，短Daig消融导管于透视下在后或中间隔标测到A/V≤0.5处，然后诱发心动过速，在高位右房(HRA)和冠状窦口(CSO)以小于心动过速周长超速起搏，脉宽2 mm，电压为2倍的局部起搏阈值，每次递减10 ms，直至产生拖带。拖带发生时心动过速周长增至起搏周长，表现为体表心电图RR间期和腔内电图AA及VV间期等于起搏周长。停止起搏后，心动过速仍存在且恢复起搏前心动周期。因拖带发生时无体表心电图P波或QRS波群的融合改变，称为隐匿性拖带［1］。起搏前后各10个心动周期变化不超过10 ms，否则舍去。

　　1.3　观察指标及测定方法

　　1.3.1　PPI　HRA或CSO部位起搏产生拖带，消融导管记录到的A、V波相对稳定，停止起搏后第1次A波起始处至下一个A波起始处的间期为消融导管标测记录部位的PPI。理论上，PPI等于心动过速周长则表示记录部位在折返环上。本文中记录不同周长起搏产生隐匿性拖带时PPI，以最小值计。

　　1.3.2　顺向心房夺获和逆向心房夺获［3］　根据拖带时His束部位记录A波形态有无变化和PPI与起搏周长关系，分顺向心房夺获和逆向心房夺获。顺向夺获时与心动过速时A波形态一致，且PPI与起搏周长相等，否则为逆向心房夺获。

　　1.4　导管射频消融　CSO部位起搏产生隐匿性拖带且为顺向心房夺获时，不管消融导管记录部位所测PPI与心动过速周长的差值(PPI-TCL值)如何，按慢径解剖和心内电图复合定位方法进行消融，每一次消融后重复电生理检查判断是否成功。若仍能诱发出心动过速，则向中间隔方向上移重新标测，再行CSO部位超速起搏产生拖带后消融，直至消融成功。

　　1.5　统计方法　计量资料以±s表示，两组间比较应用t检验，以P＜0.05为差异有显著性。

　　2　结果

　　2.1　HRA超速起搏　HRA超速起搏产生隐匿性拖带，His束(HBE)记录A波均为逆向夺获(图1)。

图1　HRA超速起搏产生隐匿性拖带　心动过速周长为355 ms，HRA以345 ms超速起搏，心动过速周长增至起搏周长，停止起搏后，HH间期等于起搏周长，且心动过速恢复至起搏前周长，但体表心电图及心内电图均未见融合波改变，说明为隐匿性拖带。His束处PPI为370 ms，超过起搏周长，且起搏拖带产生的A波在形态上与自身心动过速时明显不同，为逆向心房夺获

　　2.2　CSO超速起搏　CSO超速起搏时，34例隐匿性拖带成功，其中32例His束部位记录A波为顺向心房夺获(图2)，另2例为逆向心房夺获(图3)。

　　2.3　PPI与成功靶点关系　在His束记录部位A波为顺向夺获的32例中记录到成功靶点32个，不成功靶点22个，共54个靶点部位。成功靶点部位PPI-TCL值显著小于不成功部位(12.4±5.8 ms vs 32.1±18.6 ms，P＜0.01)。如图2中，在靶点部位测得PPI-TCL为5 ms，窦性心律时消融证实为成功靶点。图4与图2为同一患者，CSO同样周长起搏靶点处PPI-TCL值为40 ms，该部位为不成功消融靶点。PPI与心动过速周长≤20 ms对靶点成功消融的敏感性为84%、特异性为81%。