心动过速发作时不同剂量的三磷酸腺苷对房室结快、慢径阻断作用的研究

 　　摘要　在心动过速发作时，观察不同剂量的三磷酸腺苷(ATP)对房室结(AVN)快、慢径的阻断作用，进一步探讨快、慢径的电生理特性。对符合诊断的24例房室结双径且可诱发出房室结折返性心动过速(AVNRT)的病人进行研究，用食管调搏或心内电生理检查方法重复诱发心动过速。静脉给予不同剂量ATP，以0.05 mg/kg为起始剂量，0.025 mg/kg为递增量，直至ATP用量达0.20 mg/kg。在AVNRT发作时，观察不同剂量的ATP对同一病人房室结快、慢径的阻断情况。在20例(83.3%)的患者中，ATP终止AVNRT于前传慢径，其ATP用量为0.119±0.043 mg/kg；在3例(12.5%)的患者中，ATP终止AVNRT于逆传快径，其用量为0.175±0.029 mg/kg；在1例(4.2%)的患者中，较小剂量ATP终止AVNRT于前传慢径，递增剂量则终止于逆传快径。结论：心动过速发作时较小剂量的ATP多使前传慢径阻断而较大剂量的ATP多使逆传快径阻断。

　　中图分类号　R331.3+8　R541.7+1　R972+2　　文献标识码　A

　　文章编号　1007—2659(2000)03—0167—04

Effects of Different Dosage of ATP on the Fast and Slow Pathway During the Episode of Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia.

REN Feng-xue,GUO Ji-hong,XU yuan,et al.

　　We studied the effects of different dosage of ATP on the fast and slow pathway during the episode of atrioventricular node (AVN) reentrant tachycardia (AVNRT) and further discussed electrophysiologic properties.This study included 24 patients with dual AVN pathways and AVNRT induced by program cardiac stimulating.Different dosage of ATP was administered intravenously.The initial dose of ATP (0.05 mg/kg) was followed by a stepwise increment of 0.025 mg/kg ATP given at 3-minute interval until a maximal dose 0.2 mg/kg was achieved,to see the block site at fast-pathway or slow-pathway.AVNRT in 20 patients (83.3%) was teminated at the antegrade slow pathway,the average dosage of ATP was 0.119±0.043 mg/kg.AVNRT in 3 patients (12.5%) was terminated at the retrograde fast pathway,the average dosage of ATP was 0.175±0.029 mg/kg.AVNRT in one patient (4.2%) was terminated at the slow-pathway with smaller dose (0.15 mg/kg) and at the retrograde fast pathway with larger dosage (0.20 mg/kg).Conclusion:The antegrade slow pathway is more sensitive to ATP than the retrograde fast pathway block during the episode of atrioventricular node reentrant tachycardia.

　　Adenosine triphosphate　Dual atrioventricular node pathways　Electrophysiology　Atrioventricular nodal reentrant tachycardia

　　鉴于既往在房室结折返性心动过速(AVNRT)发作时，三磷酸腺苷(ATP)对快、慢径路的作用没有系统研究，应用ATP的目的是为了终止心动过速。本研究根据ATP个体化给药原则自小剂量起始，观察不同剂量ATP在同一患者AVNRT发作时对慢径前传和快径逆传的阻断作用，进一步探讨房室结快、慢径路的电生理特性。

　　1　资料与方法

　　1.1　研究对象　1998年9月至1999年4月来我院行食管电生理检查并做射频消融术的病人，经食管或心内电生理检查证实为房室结双径路并诱发出室上性心动过速，全组24例，男15例、女9例。年龄55±14(13～70)岁。

　　1.2　电生理检查　试验前停用抗心律失常药物5个半衰期以上，术前、术中不使用镇静药物，常规描记十二导联及食管心电图，基础状态下AVNRT不能诱发时，静脉点滴异丙肾上腺素诱发AVNRT。

　　1.3　给药方法　选择肘静脉为给药途径，药物稀释2.5倍，采用的不同剂量ATP分别为0.05，0.075，0.10，0.125，0.15，0.175，0.20，0.225 mg/kg，观察各剂量在同一病人终止AVNRT的作用部位。

　　所有病人均从0.05 mg/kg初始剂量开始，如此剂量能终止则加作0.025 mg/kg，重复诱发AVNRT，再按上述的用药剂量逐步递增，观察每次用药后心动过速能否终止，观察时间3 min，如能终止观察其终止时作用部位，一般以0.20 mg/kg为用药终点，因为前期的研究得出阻断快径前传所需ATP剂量为0.079±0.019 mg/kg，阻断慢径前传所需ATP剂量为0.15±0.035 mg/kg。

　　1.4　统计学方法　所有数据用均值±标准差(±s)表示。两样本均数的比较用样本均数的t检验，以P＜0.05为差异有显著性。

　　2　结果

　　不同剂量ATP终止心动过速的部位和例数见附表。应用不同剂量的ATP终止心动过速作用部位在慢径前传者20例(如图1)，占全组总例数83.3%。心动过速终止后没有一例发生晕厥等严重的副作用，心动过速终止后停搏的时间平均为975 ms，发生Ⅰ度、Ⅱ度房室阻滞者占44.8%，未见室性逸搏及交界区性逸搏；AVNRT终止于快径逆传3例，占全组总例数12.5%。其中1例在应用0.15～0.20 mg/kg的ATP后，心脏停搏时间平均为410 ms，未发生房室阻滞，可见室性早搏。另1例在应用0.15～0.20 mg/kg的ATP后，心脏停搏时间平均为620 ms，可见Ⅰ度房室阻滞。还有1例在应用0.20 mg/kg的ATP后，心脏停搏时间为750 ms，可见Ⅰ度房室阻滞。以上3例均未见室性逸搏及交界区性逸搏；起始剂量终止于慢径前传，递增剂量终止于快径逆传1例(见图2)，占全组总例数4.2%。本例在应用0.15 mg/kg的ATP后，心动过速终止于慢径前传，心脏停搏时间为1 200 ms，未见房室阻滞，在应用0.20 mg/kg的ATP后，心动过速终止于快径逆传，心脏停搏时间为790 ms，未见房室阻滞。终止慢径前传的ATP剂量为0.119±0.043 mg/kg，终止快径逆传的ATP剂量为0.175±0.029 mg/kg，两者之间有显著性差异(P＜0.01) 。

附表　不同剂量ATP终止心动过速的部位和例数

终止剂量

　　(mg/kg)
 终止部位 终止例数

　　(例)
 递增剂量终止部位
0.05 慢径前传 2 均于慢径前传
0.075 慢径前传 2 均于慢径前传
0.10 慢径前传 7 均于慢径前传
0.125 慢径前传 4 均于慢径前传
0.15 慢径前传 1 均于慢径前传
　 慢径前传 1 递增至0.20于快径逆传
　 快径逆传 2 均于快径逆传
0.175 慢径前传 2 均于慢径前传
0.20 慢径前传 2 均于慢径前传
　 快径逆传 1 均于快径逆传
　　房室结双径路是指房室结功能纵向分离，形成前向传导具有不同速度的两条径路，由于两条径路的不应期及传导速度不同，以致引起折返性AVNRT。典型慢-快型AVNRT，其折返环的构成包括：前传慢径与逆传快径。高位右房起搏下，自小剂量始应用ATP，首先快径被阻断，出现“跳跃”现象后(AH间期突然延长50 ms以上)激动沿慢径下传，继续增大ATP剂量后，慢径被阻断［1］。心动过速发作时，激动沿折返环慢径下传，沿快径逆传。可以看出在高右房起搏下与心动过速发作时，慢径均为前向传导，故其在两种状态下的电生理特性应一致，而快径由前向传导变为逆向传导。本文结果、Curtis等［1］及我们前期研究结果提示：心动过速发作时快径(逆传)与高右房起搏时快径(前传)相比不只是传导方向上的改变，而是其电生理的特性全然不同，可能是①同一快径传导方向的改变导致了电生理特性的改变；②两条独立的形态学及电生理特性完全不同的快径。

　　尽管AVNRT是一种最常见的阵发性室上性心动过速(PSVT)，其折返环确切的部位及折返环包含的组织尚不完全清楚。Sethi等［2］通过静脉注射双异丙吡胺(disopyramide)选择性阻断快径逆传，提示了快径前向传导与快径逆向传导电生理特性不一致，这一观点在本文研究中得到证实。Gomes等［3］根据心室起搏时，沿快径逆向传导过程中，HA间期不延长，认为逆传快径可能是His束与心房之间的直接连接，不包括房室结组织。相反根据β-受体阻滞剂、强心甙和维拉帕米［4］对快径逆向传导的抑制作用，提示逆向快径传导至少包含着部分房室结组织。本研究中发现少数情况下，ATP终止快径逆传，也支持这一观点。但组成快径前传与快径逆传的细胞基础仍不清楚。快径前传与快径逆传对ATP作用的不同反应可从下面几点解释：①在室房逆传导过程中，进入房室结结区的电波锋(Wavefront)，起自心室和结希区组织，富含的腺苷A1受体少，故受ATP的影响小。在房室前向传导过程中，电波锋起自于心房和房结区组织，这些组织所含腺苷A1受体多，受ATP的影响大；②快径逆向传导时比前向传导时对房室结组织的依赖性小，这与心室起搏时，逆传快径具有不应期短、传导速度快一致［5］；③组成快径前向传导与快径逆向传导的组织定位和细胞与细胞之间的耦联方式的不同，造成对ATP的敏感性不同［6］；④房室结快、慢径含有的A1受体可能存在明显的差别。房室结双径路快、慢径之间的折返机制、电生理特性及其细胞学基础仍需进一步研究。

　　另外，本研究结果提示：心动过速终止于慢径前传时，心脏停搏的时间较长，而终止于快径逆传时，心脏停搏的时间较短。这是因为在前者心房虽已被激动，但没有下传心室，之后等心房度过不应期后窦性搏动才能激动心房并下传心室，致使心室停搏时间较长。而在后者心房未被逆传所激动，心房可被随之而来的窦性搏动立即激动并下传心室，故心室的停搏时间较短。

　　卫生部科研资金课题(默沙东科研资金)

　　作者简介：任凤学(1964—　)，男(汉族)，河北省涞水县人，主治医师，硕士，主要致力于介入性心脏病技术的研究和应用。

　　参考文献

　　1，Curtis AB,Belardineli L,Woodaerd DA,et al.Induction of Atrioventricular node reentrant tachycadia with adenosine:Differential effect of adenosine on fast and slow atrioventricular node pathways ［J］.JACC,1997,30(7):1 778

　　2，Sethi KK,Jaishankar S,Khaliullah M,et al.Selective blockade of retrograde fast pathway by intravenous disopyramide paroxysmal superaventricular tachycardia mediated by dual atrioventricular nodal pathways ［J］.Br Heart J,1983,49:532

　　3，Gomes JAC,Dhatt MS,Damto AN,et al.Incidence,determinants and significance of fixed retrograde conduction in the region of the atrioventricular node ［J］.Am J Cardiol,1979,44:1 089

　　4，Reddy CO,McAllister RG.Effect of verapamil on retrograde conduction atrioventricuar nodal reentrant tachycardia ［J］.Am J Cardiol,1984,54:533

　　5，McGuire MA,Janse MJ.Atrioventricular nodal reentry.Ⅱ:AV nodal,AV junctional,or atrionodal reentry ［J］.J Cardiovasc Electrophysiol,1993,4:573

　　6，Spach MS,josephson ME.Initiating reentry:The node of non-uniform anisotropy in small circuits ［J］.J Cardiovasc Electrophysicol,1994,5:182