部分左心室切除治疗终末期心脏病

　　摘要　部分左心室切除术是治疗终末期心脏病的最新方法。在扩张型心肌病中，左室腔的扩大使左室壁张力不成比例地增高。手术主要是切除扩张的左室使张力下降，从而增强心肌收缩力。

　　在晚期扩张型心肌病和严重充血性心力衰竭患者中，每年的死亡率高达40％[1]。原位心脏移植是治疗这些患者的主要手段，但受供体、经济水科等社会条件的极大限制。

　　1996年，巴西外科医生Batista等[2～4]报告了一种新方法——部分左室切除术（PLV）亦称左室缩容术或Batista手术来治疗晚期扩张型心肌病。虽然 pLV的远期效果尚不明了，但它对各种年龄和病因的晚期扩张型心肌病确有疗效。

　　1　基本原理

　　根据Laplace定律：T＝2P×r，即容积（内径r）越大，液体张力（P）越高，容器张力（T）越大。Batista对大量的动物心脏标本和人类扩张型心肌病的心脏标本进行观察后得出类似的结论：M＝4.18×R3，其中M为左室壁张力，R为左室内径。左室扩大致左室张力不成比例地增高和氧耗量增加，使左室功效降低。他假设所有扩大心脏的功能在内径缩小后得以改善。PLV的目的是减小左室直径，以达到重新建立左室容量、张力、直径的新关系。

　　近期的研究认为Frank-Starling机制不能用来解释终末期心衰[5,6]。晚期心肌病左室扩大可能是对心肌损害的恶性代偿，PLV可能影响此恶性循环。Bolling等[7]认为，在终末期心肌病中单纯行二尖瓣重建亦能改善部分患者的心功能，其他同期手术如冠脉搭桥等对左心的恢复亦有帮助。Douglas等[6]认为，左室再塑之后不呈球形使左室收缩更协调和减少心脏的扭曲。其他可能影响因素包括血容量和周围血管张力的变化和药物辅助治疗等。

　　2　适应征

　　PLV的主要适应证是各种病因引起的晚期扩张型心肌病。左室越大，收缩功能越差，效果越好。Batista认为PLV对瓣膜病变引起心肌扩张和左室较厚的病例效果较好，而缺血性或Chagas病者效果较差，可能与弥漫性心肌纤维化有关。美国目前对PLV持慎重态度，病例选择非常严格，仅在少部分中心开展。大部分终末期心衰患者仍是先置入左室辅助，等候心脏移植。如果左心辅助能被解除，在6个月后可考虑行PLV。这要根据各个国家的实际条件来实行，在巴西等发展中国家，除了药物治疗，大部分患者只能选择PLV。

　　3　手术操作

　　主要还是沿用Batista方法，部分医生在心停搏下完成操作及用不同的方法缝合左室切口。

　　在麻醉后插入食道超声，确定左室的切除部分。建立标准外循环，放置左心引流，在心脏不停搏下完成操作。

　　3.1　左室肌肉切除

　　切口在心尖与前降支之间成45°角方向切至后降支，注意勿操作室间隔，至二尖瓣环下2cm；另一切口从心尖向外延长，直至切除一块钻石形的心肌。McCarthy等[8]报道，一次手术曾切除心肌达300克，相当于一个正常心脏的重量，而左室（LVDd）可缩小1～2cm。某些病例甚至可行前切口包括切除前降支在内的方法，但不常用。Batista宁愿牺牲二尖瓣装置后行整形或换瓣，以扩大左室切除范围。Bocchi等[9]做了保存乳头肌的小组报告，因例数太少尚不能比较。对于轻或中度二尖瓣关闭不全，可用Fuccic的双孔二尖瓣口化的方法纠正，重度者用Duran环整形或换瓣[10]。

　　3.2　切口缝合

　　Batista用Prolene线直接缝合切口，不用垫片以减少组织反应，因为术后左室疤痕组织可能是顽固性室速的根源，并有致使性大出血的危险。

　　3.3　同期手术

　　对于右室扩大者可行右室游离壁折叠及三尖瓣整形。

　　4　结　果

　　由于大组病例是在巴西完成的，大部分患者的术前、术后资料很不完善，总的住院死亡率为15％～20％，高于常规心脏手术，但是心衰患者年累积死亡率40％及心脏移植患者的危险因素比较，仍是可以接收的。

　　Batista完成了PLV 410例，术前LVEF为5％～18％，心功能均为Ⅳ级；术后LVEF提高100％～300％，住院死亡率10％～15％，2年生存率60％。生存者心功能为Ⅰ～Ⅱ级，大部分恢复正常生活与工作。美国Buffalo总医院报道了120例PLV，住院死亡率为22％，可能与在早期强调保存二尖瓣使左室切除范围不够及美国的病例选择不同有关。

　　美国Cleveland中心报告44例PLV，无早期死亡，LVDd由80mm降至59mm，LVEF由15％升至37％，72％的生存者无需等待心移植；但有15％的病人术后仍发生心衰，需行左心辅助或心移植[8,11]。

　　英国Angelini等[12]报告12例PLV，住院死亡率为22％，有1例死于室速，其后预防性服用Amiodarone后没有再发的报告。

　　收缩功能及心脏指数均改善。1年生存率为60％。但这组患者中38％并发室性心律，易致猝死，部分患者需植入自动除颤装置。

　　近期有学者介绍31例保存乳头肌的PLV，住院死亡率为10％，18个月生存率61％，各方面指标均比术前明显改善。

　　5　展　望

　　PLV是治疗终末期心脏病的新方法，是心脏外科手术上的重要发展[13,14]。但仍有很多问题，如适应证、手术时机、长期疗效和是否需要心停搏、保留或不保留乳头肌及切口的不同缝合方法尚需进行比较和研究。同期施行的手术如二尖瓣重建、冠脉搭桥在左心功能的恢复中所起的作用，室性心律的预防及术后左室做功、再塑、张力的变化等问题有待进一步的研究。

　　外科医生做PLV时应注意手术技巧与判断，绝不是类似于单纯的室壁瘤切除术。PLV前景如何尚需等待长期疗效才能决定是否推广。目前只能在具备左心辅助循环或心脏移植技术的单位可以开展此类手术。

参考文献

　　1 Consensus Investigations.N Engl J Med, 1987;316:1429～1435

　　2 Batista JV et al. J Card Surg, 1996;11:96～97

　　3 Batista JV et al. Ann Thorac Surg, 1997;64:334～338

　　4 Replogle R et al. Ann Thorac Surg, 1997;63:909～910

　　5 Schwinger RHG et al. Cire Res, 1994;74:959～969

　　6 Douglas PS et al. J Am Coll Cardiol, 1989;13:311～315

　　7 Bolling SF et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995;109:678～683

　　8 McCarthy PM et al. Nat Med, 1997;2:859

　　9 Bocchi EA et al. Circulation, 1997;96:Ⅱ-165

　　10 Fuccic J et al. Eur J Cardiothorac Surg, 1995;9:621～627

　　11 Starling RC et al. J Am Coll Cardiol, 1997;29:64A

　　12 Angelini GDD et al. Lancet, 1997;350:489

　　13 Bryan AJ et al. Br J Hosp Med, 1997;57:323～325

　　14 Carpentier A et al. Lancet, 1997;350:456