安置起搏器手术时出现严重并发症三例

　　例1　男性、82岁，因Ⅲ度房室阻滞伴阿-斯综合征入院安置心脏起搏器。选右锁骨下静脉穿刺，穿刺过程不顺利，最后于右锁骨中点前中1/3处穿刺成功，回抽出暗红色血液，进入钢丝。X线下证实抵达右心房上方，沿钢丝进行静脉扩张后，送入穿刺扩张套管及血管鞘，拔出扩张套管后见鲜红色血液从鞘管内喷射而出，估计导管鞘误入锁骨下动脉。立即撤回扩张套管及导引钢丝，仍见搏动性出血，立即沿穿刺口处迅速扩大切口约4 cm，分离皮下组织直达第一肋骨处，估计用手指可压迫穿刺点后，迅速拨除所有穿刺管套。用手指直接加压30 min后，轻放手观察没见再出血，遂加压包扎伤口。改对侧重新穿刺，成功安置起搏器。术后随诊一年余，情况良好。右侧胸前穿刺处可无闻及血管杂音。

　　例2　女性、76岁，因反复头晕、晕厥发作伴窦性心动过缓、Ⅱ度窦房阻滞，经食管调搏诊断为病窦综合征。安置起搏器时选右锁骨下静脉穿刺术，穿刺过程不顺利，经多次变动穿刺点后穿刺成功。扩张锁骨下静脉后，沿穿刺鞘管放入电极导管时，病人突然发作腰部剧烈疼痛和右侧胸痛，随后发现右肋膈角有少量液性暗区。在观察病人生命体征正常后，一边手术一边观察病人的液性暗区有否扩展。手术完毕后胸腔穿刺证实血性液体，随后抽出血性液体450 ml。第二天复查X线仅见肋膈角钝园，连续几天X线拍片，血像检查动态观察，没再发现继续出血。二周后病人痊愈出院，随访二年多，病人无任何不适。

　　例3　男性、83岁，因Ⅲ度房室阻滞伴阿-斯综合征发作入院。入院前曾作临时起搏器并用阿托品类药物，入院后病人发生精神异常，燥动乱语及拒绝一切治疗。否认有精神病史。一周后仍呈起搏器依赖，患者燥动时拨脱临时起搏接头致阿-斯综合征发作多次，遂安置永久起搏器。术后病人一直燥动，故加用奋乃静等药物治疗以控制症状。术后第七天发现右侧胸前皮肤明显肿胀，触及约5 cm×4.5 cm×3 cm大小包块，有波动感。用注射器多处抽吸约20 ml暗红色血液，仍触及5 cm×3.5 cm×3 cm大小肿块，表面凹凸不平，逐决定手术切排。局麻后，于起搏器囊袋处皮肤中下方纵行切开2 cm，深达囊袋至起搏器处，挤压流出暗红色血块50 ml。用抗生素(灭滴灵250 ml)反复冲洗囊袋，直至流出澄清液体为止。反复挤压并观察有否新鲜渗血，彻底排清残余液体后，缝合加压包扎伤口。一周后拆线出院，伤口Ⅰ期愈合。随访数月，未见伤口发生感染。

　　讨论　锁骨下静脉穿刺常会误穿锁骨下动脉，但有经验的医生随即拨针并压迫止血，一般不会发生大出血的危险。一旦误扩锁骨下动脉，由于扩张管损伤动脉，会导致致命性大出血。例1经过多次穿刺，估计曾中途穿透静脉进入动脉，发生动静脉瘘。在插入导管鞘时，可能因导管插入过深致使其由瘘口进入动脉，从而发生喷射性出血。发生这种情况时要冷静处理，不要随便拨出鞘管，否则会导致大出血危及生命。本例经扩大切口，分离穿刺入口后拨出管套，采用长时间压迫止血，达到了止血效果。

　　安置起搏器时发生血胸极为罕见。例2估计系穿刺胸膜腔小血管或撕裂伤及胸膜顶部的小血管所致。处理这类并发症应十分小心，术中一定要严密观察病人的血压、脉搏及生命体征，如遇休克，应立即请胸外科开胸探查。本例经动态观察发现生命体征平稳经内科保守治疗痊愈出院。一般穿刺点不易过于靠前，进针不易过深，此可避免这类并发症的发生。

　　例3因有精神异常，手术后燥动可能是其出血形成血肿的主要诱因。对这样的病人，使用抗精神异常药镇静治疗、防止燥动可能是预防血肿的有效方法，当然安置起搏器时彻底止血也是必要的。