腋下小切口心脏外科手术的麻醉管理

　　心脏病手术矫治通常是以胸骨正中切口入路为主，在体外循环、心脏停止跳动情况下直视进行的，但有手术创伤大、失血多、恢复时间长、术后遗留正中瘢痕等缺点。随着心脏外科的发展，微创心内直视手术由于创伤小、恢复快、疼痛轻、切口美观，越来越受到患者和临床医师的高度重视，我院从2004年3月~2005年12月对103例患者实施了右腋下微创小切口手术，现将术中麻醉管理的一些体会介绍如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  全组103例，男40例，女63例；年龄2~66岁，平均（16.36±18.9）岁；其中先天性心脏病房缺24例；室缺46例，其中合并肺高压9例；肺动脉瓣狭窄9例，其中2例合并动脉导管未闭；二尖瓣后叶脱垂伴关闭不全13例；风心病、二尖瓣狭窄伴关闭不全17例；矫正型大血管转位、爱伯斯坦畸形、房缺、三尖瓣重度关闭不全1例；二尖瓣退行性变、二尖瓣脱垂关闭不全2例。心功能Ⅰ级80例，Ⅱ级21例，Ⅲ级2例。

　　1.2  麻醉方法  8岁以下患儿肌注氯胺酮7~8mg/kg，入室后常规面罩吸氧，行周静脉穿刺。麻醉诱导用咪唑安定0.1mg/kg，舒芬太尼1μg/kg，维库溴胺0.1~0.15mg/kg，依托咪酯乳剂0.3mg/kg后经口或经鼻气管插管行机械通气。再行桡动脉穿刺及右颈内静脉穿刺。切皮前追加舒芬太尼1μg/kg，维库溴胺0.2mg/kg，同时吸入异氟烷。所有病人均应连续监测血压（收缩压、舒张压和平均动脉压）、中心静脉压(CVP)、心电图（ECG）、脉搏氧饱和度(SpO2)和潮末二氧化碳(PETCO2)。间断（或定时）测量体温（鼻咽温、直肠温、血温）、血浆电解质、血气及各项凝血指标(ACT等)。

　　2  结果

　　本组手术均顺利完成。体外循环时间（60.94±20.92）min，主动脉阻断时间（25.00±17.67）min，术后辅助呼吸时间（5.10±4.17）h，较同期正中切口缩短2.3h，拔除气管插管时间（6.20±3.2）h，较同期正中切口提前2~3h。

　　3  讨论
   
　　麻醉方法应遵循“快通道”麻醉原则，以“丙泊酚-异氟烷-舒芬太尼-神经肌肉阻滞药”的静吸复合麻醉，主张控制芬太尼或舒芬太尼的用量以及应用短效药物以利于术后4~8h拔除气管插管，提倡联合用药，减少各种药物的用量，且维持适度的麻醉深度并尽力减少应激反应［1］。
诱导应力求平稳，保证足够的麻醉深度来降低气管插管应激反应和心脏应激反应。因为微创手术切口小，所以要求麻醉肌肉松弛要理想，如果肌肉松弛不够，将使术野暴露不理想，从而增加手术操作难度。

　　术中尽力维持麻醉平稳，及时纠正严重心律失常和血流动力学的急剧变化。密切观察CVP（或LAP），在其指导下及时补充血容量。

　　维持收缩压在80～120mmHg，平均动脉压60～100mmHg，低血压常因失血、手术操作或麻醉过深引起，除补偿血容量和调节麻醉深度外，必要时给予多巴胺予以提升，高血压常因麻醉过浅、缺氧，外周血管收缩致外周血管阻力（SVR）升高等引起。解除原因如不好转，可给予适量血管扩张药（尼卡地平、乌拉地尔、艾司洛尔、硝酸甘油或硝普钠）加以控制。心力衰竭病人可酌情滴注正性肌力药（多巴酚丁胺），支持心功能。

　　由于右侧开胸，术中对右肺有一定挤压，会造成肺不张，因此术中应注意肺保护。措施包括：（1）切皮后进入右侧胸腔前，暂停呼吸将气管插管与呼吸机连接处脱开以使肺萎陷，这样肺不会因为过度膨胀而造成肺组织损伤；（2）进胸后要及时调整呼潮气量和频率，原则上减少潮气量增加呼吸频率，PETCO2维持在40mmHg左右，将肺呼吸对术野的干扰降至最小；（3）手术结束在关胸前充分膨肺。

　　右腋下小切口切口隐蔽，符合美容需要，未破坏胸骨的完整性，疼痛轻、恢复快，从而使患者住院周期缩短、费用降低。尤其对小儿今后的成长、工作影响较小，使患儿和家长摆脱了因胸部正中切口瘢痕而造成的心理负担，具有良好的社会、经济效益，实用性很强。但小切口对心脏术野的显露有一定限制，该手术方法对心外科医生及麻醉医生处理术中意外能力有较高的要求。

　　【参考文献】

　　1  李树人.临床麻醉的新进展.临床外科杂志，2004，12：48-52.

　　作者单位： 300162 天津，武警医学院附属医院麻醉科

　　 (编辑：宋  青)