经鼻气管插管呼吸机辅助通气治疗呼吸衰竭的护理

　　导管构造：美国产FOME-CUF低压气囊气管导管是由聚氯乙烯制造的双腔气囊气管导管。长32cm，内径0.8 cm，外径1 cm。气囊位于导管距内口2 cm处，内有海绵，带活塞的气囊导管与之相通，用以充、放气。

　　插管方法：①吸引器、呼吸机置于床边，接通电源及氧气，调节呼吸机参数。②给患者肌注阿托品0.5mg，可预防插管时刺激迷走神经引起心跳骤停。协助患者去枕平卧，头后仰，清醒者作好解释工作，以利配合。将鼻腔及气道内分泌物吸净，观察鼻腔是否通畅。③取无菌FOME-CUF低压气囊气管导管，用无菌石蜡油润滑前端22cm部，抽出外套气囊中气体，塞上活塞。④于患者咽喉部喷入1%地卡因行局麻，在纤维支气管镜引导下，从一侧鼻腔插入导管直至导管内口达气管上段、声门下(长度22～26cm)。若无纤支镜，长度可按耳屏到鼻孔的2倍计算［1］。立即吸痰，保持管腔通畅，松开活塞，使气囊充气密闭呼吸道，然后塞上活塞。导管外口接手控呼吸囊，试行手控通气15min左右，听诊双肺呼吸音是否对称，以了解是否仅插入一侧支气管，此时可适当调整导管深度。密切观察患者对手控通气的反应，并了解适应患者需要的通气参数，再过渡到呼吸机通气。

　　护理

　　1　插管护理：①保持气道通畅。1～2 h吸痰1次，以免时间过长使痰液结痂造成堵塞。若痰液粘稠不易吸出时，可用无菌生理盐水20ml加庆大霉素8万U、地塞米松5 mg，每次吸痰前自导管外口滴入2～5ml，以稀释痰液并刺激患者呛咳反射，以利痰被吸出。严格无菌操作，防止感染。吸痰深度以吸痰管到达导管内口为宜，过深易损伤气管粘膜，过浅而达不到吸痰目的。本组1例因未及时吸痰，1周后痰痂堵塞而被迫拔管。②导管全长32cm，插管深度22～26 cm，导管外露长度6～10 cm。若导管外露过长提示导管脱出。本组3例因剧烈呛咳，导致导管滑出4cm，立即松开气囊活塞，将导管送回原位，待气囊充好气再塞上活塞，重新固定。故应减少或避免刺激患者剧烈咳嗽的因素如吸痰时插管不易过深、导管内滴药不易过多、过快等。③呼吸机的监护。保持呼吸机各管道通畅，注意观察通气量及气道压力显示，若通气量下降，表示气道密闭不严，应调整体位，并使气囊重新充气；若气道压力上升，提示有痰液堵塞气道，应立即吸痰。注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。

　　2　基础护理：①患者住监护室，室温保持25℃左右，紫外线照射消毒，1h/d。②以平卧位或半坐卧位为宜，不宜侧卧，防止因体位改变使导管偏移，导致气道密闭不严，使通气量不足。③置管期间禁食，防止食物误入气管。④口腔护理，2/d。注意预防霉菌感染。本组9例咽拭培养发现霉菌，经用制霉菌素甘油混悬液涂口腔，3d至1周均治愈。⑤昏迷者保持肢体功能位置，并进行被动功能锻炼，以促进血液循环、增加肌肉张力、预防静脉血栓；加强皮肤护理。⑥眼睑不能闭合者可涂红霉素眼膏或盖凡士林纱布保护角膜。⑦保持静脉通道畅通，保证营养及电解质的补充，维持水、电解质及酸碱平衡。

　　3　病情观察：①观察神志、瞳孔变化，了解是否发生肺性脑病。本组1例于插管后1d右侧瞳孔散大，直径6 mm，出现深昏迷，立即给予20%甘露醇125ml静脉推注，1/6 h。2 d后终因脑疝死亡。②注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。如患者自主呼吸与机器对抗时，可适当抑制患者自主呼吸，以改善通气。本组3例于插管后自主呼吸恢复时出现对抗呼吸机现象，给予异丙嗪25mg肌肉注射，1/12 h。2 d后自主呼吸与呼吸机同步。③观察心率、血压变化。呼吸机通气过度可导致血压下降，此时可适当将呼吸机参数下调，或使用升压药物。④插管后测SaO2，1/30min，4 h后病情改善可改为1/4 h，必要时用长程SaO2监护仪，以观察疗效。每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调节呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。⑤观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。每日清晨抽吸气管深部痰液作细菌培养。本组1例于痰液中培养出绿脓杆菌，经药敏试验选择有效抗生素，局部及全身用药2周后复查，感染控制。

　　4　拔管护理：①脱机指征。患者自主呼吸恢复并平稳，神志清楚，紫绀消退，SaO2＞0.90，PaO2＞8kPa、PaCO2＜6.67 kPa。将呼吸机辅助次数和氧浓度逐渐下调进行过渡直至脱机。但呼吸机仍保持工作状态备于床边。持续用导管高流量(4～6L/min)氧气吸入。24～48 h后，患者生命体征稳定，自主呼吸良好，SaO2稳定于0.90以上，面色无紫绀，并能自行咳痰，方可拔管并清理呼吸机。②拔管时，先充分吸出呼吸道及口腔分泌物，再抽尽气囊中气体，快速向后、向下拔出气管导管。拔管后，密切观察患者呼吸、吞咽、发音等有无异常。鼓励患者咳痰，必要时行超声雾化吸入，保持呼吸道通畅。拔管后12h可进流质饮食。本组9例拔管后，除1例因被迫拔管呼吸困难尚未纠正仍需使用面罩式呼吸机辅助通气外，余8例均呼吸平稳、吞咽、发音正常。