鼻咽部脊索瘤患者手术护理

    脊索瘤是一种少见的肿瘤，来源于脊索胚胎残余组织，多发生于骶尾部，鼻咽部罕见，属于低度恶性肿瘤，进展缓慢，不及时治疗常可由于肿瘤向颅内扩展导致死亡。我科于1996年年初诊治一例，现将有关治疗和护理方面的主要工作简介如下。
    1　病例介绍
　　患者女，40岁，农民，主诉持续、渐进性鼻塞半年余，常感头闷痛、伴有耳鸣、耳闷感，曾在当地医院诊断为鼻炎，治疗无效果，来我院行鼻内窥镜检查，见鼻腔粘膜无急性充血，总鼻道通畅，鼻中隔略有偏曲，后鼻孔被一肿物堵塞，肿物基底位于鼻咽顶后壁，半球形，范围2.5cm×2.5cm，表面附有正常粘膜，光滑触之质韧，不易出血，咬除部分组织送病理检查及行CT检查，初步诊断为鼻咽部脊索瘤。于1996年1月15日在全麻下行经口入路鼻咽部肿瘤切除术。术中见鼻咽顶后壁有一直径约2cm的球形灰白色肿物，表面光滑，与周围组织界限清，囊性感，肿物主要位于枕骨大孔前方斜坡处，骨压迫凹陷2cm×3cm，未穿入颅内及蝶窦，肿物摘除后，鼻咽部碘仿纱条填塞，软腭缝合，患者术后15日痊愈出院，术后1年随诊2次未见肿瘤复发。
    2　护　理
    2.1　术前护理
    2.1.1　心理护理：术前患者与家属均有思想负担、恐惧、忧虑，曾产生绝望，患者反复问医生护士其病情如何，担心手术能否成功，怕花钱及术后疼痛，针对这些问题，我们实行保护性医疗措施，不泄露病情，言行谨慎，对患者的疑问给予耐心的解释，安慰与鼓励，消除其心理负担，同时我们也做好家属的配合工作。通过细致工作，患者愉快地接受了手术。
    2.1.2　口腔准备：因手术经口入路需切开软腭及咽后壁，术前3日让患者早晚及每次饭后刷牙，每4h用生理盐水漱口1次，术前1日行口腔护理，早晚各1次，术晨再用生理盐水棉球行口腔清洗，以避免术后口腔切口感染。
    2.2　术后护理
    2.2.1　术后24h观察生命体征：全麻术后患者回病房时未完全清醒，每30min测生命体征1次并记录，给予吸氧1～2L/min。术中行气管切开，术后我们注意及时吸出套管内分泌物，保持呼吸道通畅。内套管每日清洗煮沸消毒，管口无菌纱布覆盖。术后第3日拔气管套管，患者呼吸平稳。
    2.2.2　保持术区清洁：因术后切口肿胀，口内分泌物在咽部、口腔堆集，为了防止切口感染，每日用0.5%碘伏棉球清洁伤口1次，复方硼砂漱口液漱口，每日5～6次，尤其是饭后及睡前，口内分泌物较多时嘱患者用舌头慢慢送至唇缘，拭去。禁止使用电动吸引器，因吸引管在口腔内易引起恶心反射，此时软腭及鼻咽部伤口张力加大，致伤口撕裂，其次吸引管在口腔内上下移动对伤口造成反复摩擦并且可能将术区粘膜吸起，都会引起伤口肿痛加重，影响愈合。由于及时清除分泌物，患者未发生口腔炎症，软腭切口于7日后拆线，愈合良好，但有有轻度红肿，我们按上述护理至第10日，红肿消退。
    2.2.3　保持鼻腔清洁：缝扎于鼻咽部碘仿纱条上的双4号丝线经鼻腔引出后结扎在一段橡胶管上，橡胶管横置于一侧前鼻孔处，长度为鼻小柱和一侧鼻翼间的距离。鼻腔内分泌物由于橡胶管的堵塞不易排出，护理时注意鼻腔清洁，及时清除分泌物，防止倒流污染伤口。擦拭或吸出鼻腔分泌物时用血管钳夹持橡胶管及结扎处的丝线，防止丝线从橡胶管滑脱，导致鼻咽部纱条失去固定坠入喉部造成窒息。术后只要丝线未滑脱，不必更换橡胶管，若发现丝线有松脱，应让患者仰卧位(因坐位时鼻咽部纱条由于重力作用极易滑脱坠入喉部)，立即用血管钳夹持松脱的丝线并将其从橡胶管上解脱，换用一段清洁的橡胶管后重新牢固结扎。重新结扎时操作困难，由于医生在术中结扎牢靠，本例患者未出现丝线松脱。鼻前庭涂红霉素软膏1次/日，预防鼻前庭炎，鼻腔滴入氯霉素眼药水3次/日，减轻鼻粘膜肿胀。患者碘仿纱条术后1周抽出，鼻咽部无渗血，伤口愈合良好。
    2.2.4　饮食护理：因切口位于口腔，患者术后禁食1日，第2日进食富有营养的流食，将牛奶、鸡蛋、果汁、菜汤等配成流汁，保证患者的营养供应。第5日加少量半流，10日后进普通饮食。
    2.2.5　术后禁发音：因术后3日未拔气管套管，气流不经过声门，且软腭、鼻咽部伤口为炎性反应最严重的时期。曾在第3日拔气管套管后，患者回答我们的几句问话时仍感咽痛较重，因此术后3日内应禁声。这时期进行治疗护理时要耐心、细致，询问病情时可通过打手势，或患者写字，尽量减轻患者由于讲话而带来的痛苦。避免造成软腭处伤口撕裂。
　　本例患者肿瘤发生在鼻咽部，位置深、隐蔽，手术部位涉及到鼻、咽、喉部，术后影响呼吸、进食、发音等，痛苦较大，这就使护理工作显得尤为重要，必须细微观察，轻揉操作以促进伤口早日愈合。
    作者单位：257055　山东省东营市胜利石油管理局胜利医院手术室