预防儿童急性呼吸道感染

　　1996年10月14～16日世界卫生组织在法国召开了关于全球急性呼吸道感染（ARI）及控制会议，会议指出，ARI是全球儿童的主要病因。呼吸道合胞病毒（RSV）和副流感病毒（PIV）疫苗常可预防最初感染；b型流感杆菌（Hib）和肺炎球菌菌苗可预防主要的细菌性死亡。在需要获得早期保护的发展中国家，母体接种尤为合适。由于那里就医较为困难，故联合疫苗的开发特别有益。在那些地区，新疫苗采用之前需经费用-效益论证。

　　通过疫苗接种控制ARI的方法：消灭传播和母体接种

　　在发达国家进行的随机对照试验表明，Hib结合菌苗的效率达90%～100%。在芬兰和其他北欧国家，自Hib结合菌苗问世以来，Hib肺炎病例锐减。在仅40%～60%的婴儿接种Hib菌苗之后，由于Hib鼻咽携带者明显减少，使发病率显著下降。这是阻断传播的关键。将来，证实保护作用的持久性及确定成人Hib感染率（一旦消灭传播，则无自然加强）十分重要。

　　一项研究检测了Hib结合菌苗预防侵袭性Hib病、Hib肺炎和Hib携带状态的效力。分别于11、18、和24周龄对婴儿接种该菌苗进行初免，有83%的人完成了菌苗接种程序。结果该菌苗预防所有侵袭性Hib病和Hib肺炎的效率分别为94.7%和100%。有趣的是，它对任何原因引起的X线确诊肺炎的效力为21.1%；2岁时口咽Hib携带率降低60%。需要更多的流行病学资料来确定菌苗接种对群体免疫力的影响、通过菌苗接种所节省的开支以及两剂菌苗是否足够。

　　Glezen介绍了通过母体接种预防幼婴感染的情况。婴儿和母亲都能通过这种方式获得保护，在发展中国家给孕妇接种破伤风类毒素就是最好的例子。母体接种的优点在于：（1）6月龄以下婴儿易发生感染且易出现严重后遗症：他们对免疫原的应答弱，需在几个月内接种多剂疫苗；（2）孕妇要作保健检查，易于对其接种；并且，她们的应答与相同年龄的非孕妇相似，且对大多数疫苗单剂接种都能产生应答；（3）在妊娠晚期，IgG抗体易通过胎盘，那时接种的无反应原性灭活疫苗对胎儿或母亲均无危险。许多疫苗对孕妇的安全性免疫原性仍需评估，有些疫苗接种青少年和育龄妇女后能长期诱导高水平抗体。对那些只诱导抗体滴度一过性升高的疫苗，可能需要在每次妊娠时重复接种。应先对Hib、RSV、肺炎球菌、B群链球菌、百日咳和3型PIV疫苗的安全性和效力进行研究。

新疫苗研制现状

　　Maassab等介绍了活病毒疫苗的研制情况。通过25℃时在鸡胚中连续传代已获得了减毒的遗传稳定性流感病毒突变株，它具有“冷适应”特性，且在25℃2和33℃时感染性相同。先在雪貂中检测了该疫苗的免疫原性，然后在大学生中通过实验性攻击同种野病毒，与灭活疫苗的免疫原性作了比较。首先由Maassab研制的冷适应流感病毒疫苗已在7000多名2月龄至100岁的人群中进行了试验。在一项试验中，鼻腔喷雾活疫苗及注射灭活疫苗可预防70%～100%的疾病。接种冷适应活疫苗的成人鼻内IgA水平明显高于接种灭活疫苗者，但前者血清IgG水平较低；只有冷适应疫苗能在儿童中诱导IgA。两种疫苗在成人中诱导的免疫力持续时间相同，但冷适应疫苗在儿童中诱生的免疫力持续较久。

　　由于冷适应流感活疫苗在老年人中不能有效复制以激发最佳保护性免疫力，因此，可通过定点诱变PB2聚合酶基因及用反向遗传学方法将突变基因拯救入活病毒来产生新的温度敏感（ts）突变株。该法包括负链RNA病毒复制。裸RNA没有传染性；反向遗传学可提供RNA复制所需的辅助蛋白。该法旨在提供可作单剂鼻内接种的高效疫苗。甲型流感病毒可用作疟疾抗原的疫苗载体，或与痘苗病毒一起作疟疾免疫接种。因此，反向遗传学可用于确保活疫苗减毒、修饰流感疫苗中的抗原、表达高水平外源糖蛋白及制备活疫苗载体。

　　Klein介绍了其他疫苗研制方法。由1、2、3型PIV型引起的疾病负荷与RSV相似。PIV疫苗由含有全病毒中未经纯化的融合和血凝素-神经氨酸酶（HN）蛋白的病毒体或含融合和HN糖蛋白的天然亚单位疫苗构成。三价疫苗为抗三型病毒所必需。理想的RSV疫苗应在母体抗体存在时有效、能提供抗A和B型RSV的长期保护作用以及不诱导疾病的免疫增强作用。已制成的RSV亚单位疫苗在囊性纤维变性患儿中具有免疫原性，其所含融合和G糖蛋白比例为2：1。

　　Karron 在120名6月龄以上儿童中对两种冷适应PIV3疫苗候选株〔牛PIV3株和经冷传代（CP）减毒的ts株〕进行了双盲安慰剂-对照试验。似需1剂以上才能诱生保护性免疫力。两种疫苗在PIV血清阴性的婴儿和儿童中（甚至在有母体抗体的情况下）可被很好耐受，且具有免疫原性，在血清阴性儿童中增殖后，在体内外仍保留其表型。一系列候选RSV a减毒活疫苗是不完全减毒的RSV a2的ts衍生物，已在非人灵长目、成人、儿童和6月龄以上婴儿中进行过试验。最有希望的是RSV a2cpts-248/404疫苗。

　　Morein报告，可用微团、病毒体、病毒样颗粒或生长的微生物送递抗原，促进巨噬细胞摄入。化学送递系统包括油乳剂、明矾凝胶和可生物降解颗粒。不同类型佐剂可通过稳定和暴露天然构象表位及使抗原形成可溶性颗粒而影响抗原的物理形式。靶抗原应具有贮存作用、释放缓慢、吸引抗原提呈细胞以增加其摄入并被运至有关的淋巴器官。免疫调节是抗原送递的重要方面。

新菌苗研制现状

　　Fischer等讨论了粘膜接种多糖-蛋白结合菌苗及与细胞因子融合的蛋白以增强肺炎球菌免疫力的情况。业已制成具有高度免疫原性的结合菌苗，可通过粘膜表面多糖与IgD受体多价交联激活新生B细胞。新生B细胞功能减弱可能归咎于细胞因子的缺乏。候选的细胞因子-蛋白菌苗含有肺炎球菌表面蛋白、白细胞介毒2和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子。这些候选菌苗的优点在于能激发粘膜或全身免疫应答、只需小剂量接种、调节免疫应答使之偏向Th1或Th2型、易于制备。

　　Paradiso等报告了对肺炎球菌和流感杆菌多糖菌苗的研制和评价情况。肺炎球菌结合菌苗旨在将对多糖的非T细胞依赖性应答变成T细胞依赖性应答。目前正在对不同特性的菌苗进行评价。载体蛋白来自破伤风或白喉类毒素或B群脑膜炎球菌外膜的去垢剂提取物；正在对7和9价肺炎球菌结合菌苗进行Ⅲ期研究。已计划对类似的A、B和C群脑膜炎球菌菌苗及B群链球菌菌苗进行研究。

　　非多糖菌苗可避免多糖结合菌苗带来的一些问题。可利用的几种蛋白抗原有肺炎球菌表面蛋白A、肺炎球菌溶血素和肺炎球菌表面抗原A。荷兰已与北欧国家的公共卫生研究所合作研制出4价肺炎球菌多糖-蛋白结合菌苗。可用于菌苗的肺炎球菌蛋白有肺炎球菌溶血素、表面蛋白A、37kDa表面蛋白、自溶素、神经氨酸酶、透明质酸酶和IgA蛋白酶。肺炎球菌溶血素是由471个氨基酸组成的53kDa蛋白；它在细菌毒力中具有重要作用，能诱导保护性免疫力。肺炎球菌溶血素Ⅱ在高浓度时有细胞溶解作用，在低浓度时具有细胞毒性。利用随机定点诱变或聚合酶链反应诱变产生了肺炎球菌溶血素突变体。它能在小鼠不诱生保护性抗体。目前正在研制双重和三重突变体，并对大规模生产进行研究。

疫苗效果研究与疫苗接种计划的实施

　　会议最后讨论了评价各种疫苗价值和采用有效疫苗的方法和策略。Monto介绍了发展中国家评估疫苗中的问题。提供疫苗效力资料的研究通常应采用随机化和盲法，并假定理想条件，如疫苗在不良环境中贮存不丧失效力。尤其在发展中国家，只有在额外开支时才能达到这些理想条件。相反，疫苗效果的研究是观察性的，在实际应用的情况下进行的，故提示实际上可产生的量变。这些重要研究的主要缺点是不用盲法和自我挑选决定疫苗状态；因此，需统计学方法来控制可能出现的混淆。然而，由于有大样本人群，故能检出少见的副作用和其他结果。疫苗效果研究仍需可靠的疫苗接种状况测定方法；对接触病原体可能性相同的人群的比较；对可能的混淆因素（如其他疫苗接种、年龄、社会经济状况和母亲的文化水平）的认识；明确的结果测定方法。效果研究的优点是其结果可立即转变为值的判定；不在选定的人群中进行，由于都接种疫苗，不使用安慰剂，故道德问题很小，无需书面同意；因此，后勤工作较为简单。由于观察性研究不可能控制所有混淆因素，它们因不同研究而异，故这类研究需要重复进行。

　　Mulholland等讨论了用敏感而特异的非侵入性试验诊断幼儿细菌性肺炎病因的方法学问题。鉴别肺炎球菌不仅可作为疫苗研究的终点，而且可确定流行血清型及耐抗微生物剂状况。从无菌部位（如肺）分离细菌有决定意义，但在大多数情况下是不可能的。在病例处理时，为了治疗目的，可针对社区中最常见的致病微生物。然而，在疫苗试验中需要个体资料，除肺吸引术外，血培养应是标准，因其特性已被充分认识。任何新试验均需用现行标准（尽管已知其缺陷）评价敏感性和特异性。一种可能的新试验是利用免疫复合物进行的。这种复合物是在血液中同时存在肺炎球菌抗原和抗体的情况下形成的。它们在侵袭性疾病和肺部感染时存在，而粘膜或上呼吸道感染时则无。该试验需进一步证实。

　　Plotkin报告了最近完成的百日咳无细胞菌苗效力试验，以此证明在无适当实验室免疫力相关物时用于评价菌苗的方法。百日咳无细胞菌苗只要含有适当灭活的具有免疫原性的百日咳类毒素，均有效。微克水平的遗传学脱毒百日咳类毒素其免疫原性比化学灭活类毒素强。Wenger强调肺炎球菌感染的实验室免疫力相关物对于加快菌苗研制进程是必需的。评价保护效果替代物的一种方法是比较效力试验和对同一人群的体外试验结果，包括抗荚膜抗体、功能活性（调理吞噬滴度）、加强接种作用和免疫记忆。

　　在发达国家及（尤其是）发展中国家，需要可能包括百日咳无细胞菌苗在内的联合疫苗给儿童更有效地接种多种抗原。Granoff强调这种新联合疫苗的免疫原性问题。除了那些儿童目前常规接种的疫苗外，许多人希望到2000年将轮状病毒疫苗、肺炎球菌结合菌苗、脑膜炎球菌结合菌苗和甲型肝炎疫苗纳入免疫程序。可能的联合方式为DTP和Hib，1、2和3型脊髓灰质炎病毒，脑膜炎球菌多糖和肺炎球菌多糖。研制联合疫苗的障碍是，难以选择抗原、反应原性可能增高、联合疫苗中单个疫苗效力丧失、缺乏临床效果的实验室相关物、疫苗接种程序不同及其他因素（如效期缩短、制备成本增加和知识产权问题）。应根据可证实的安全性、效力和生产一致性批准新联合疫苗，但效力可由仅对有明确的临床效力相关物的抗原的免疫原性研究推断。有效力血清学相关物的疫苗不必为获准而证实其具有临床效力。可在临床试验或观察性研究中评价联合疫苗的效力。

　　对控制呼吸道感染的疫苗将在全球进行评价。Garcia等讨论了发达国家的研究如何补充发展中国家的研究。在决定何处进行效力试验时，应记住发展中国家（甚至在同一国家内）差异很大。考虑到不同发展中国家细菌血清型有很大差异，需进行数项肺炎球菌结合菌苗试验。需要测试结合菌苗对上呼吸道携菌状态的效果及免疫原性。鉴于发展中国家的幼儿死亡率高，实行母体接种尤为合适。已进行过母体接种效果研究的国家有巴布亚新几内亚、布基纳法索、冈比亚、孟加拉国和菲律宾。可在发展中国家进行的其他研究有，为了解儿童生活环境所作的疾病传播研究、成人免疫预防儿童疾病和诊断试验的建立与评估。在发展中国家评价疫苗还可用作让地方官员熟悉该制品的销售手段。