应用闪光视觉诱发电位监护眼眶术中的视觉功能

　　【摘要】　目的　评价闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potential, FVEP)在眼眶手术中视觉功能监护的可行性和可靠性。方法　对82例临床眼眶手术患者术中行FVEP视觉功能监测，以期观察术中视觉功能状况，并与术后视觉功能进行分析比较。结果　82例中，监护成功69例；术中监护与术后视觉功能一致67例，一致率97%；假阳性1例；假阴性1例。结论　FVEP应用于眼眶手术中的视觉功能监护，能及时发现视神经损伤和手术操作不当，可降低手术致盲率。

Monitor visual function with flash visual evoked potential during orbital surgery

ZHU Yu, SONG Guoxiang, TANG Dongrun, et al.

　　(Department of Ophthalmology, Second Teaching Hospital, Tianjin Medical University, Tianjin 300211, China)

　　【Abstract】　Objective　To evaluate the feasibility and reliability of monitoring visual function with flash visual evoked potential (FVEP) during orbital surgery. Method　The visual function of 82 cases was monitored during orbital surgery with FVEP. Of these cases, the intraoperative and postoperative visual functions (IOVF and POVF) were compared. Results　Sixty-nine cases were successfully monitored. Sixty-seven cases obtained the accordance of IOVF and POVF, and there were false positive in 1 case and false negative in 1 case. ConclusionIntraoperative monitoring of visual function with FVEP can show the surgical injury of the optic nerve and unsuitable procedures, and decrease the surgical blind rate.

　　【Key words】　Orbit;　Custodial care;　Evoked potential, vision

　　眼眶手术的严重并发症是视力丧失。术中进行视觉功能监护，有利于预防或及时发现视神经的损伤，提高手术质量，减少致盲率。1973年Wright等［1］在眼眶术手术中进行了视觉功能的监护，国内至今尚未见有此方面的研究。为了解眼眶手术中视觉功能的情况，1997年3月5日至1998年3月30日我们应用闪光视觉诱发电位（flash visual evoked potential，FVEP）对眼眶手术中进行视觉功能监护，以期评价FVEP在眼眶手术中监护视觉功能的可行性和可靠性。

资料与方法

　　一、临床资料

　　选择本院82例（82只眼）行眼眶手术患者，进行术中视觉功能的监护。男性33例，女性49例。年龄6个月至72岁，平均35.6岁。其中外侧开眶术29例，内外联合开眶术7例，前路开眶术43例，全眶或部分眶内容手术3例。全麻56例，局麻26例。病变位于肌锥内者36例，肌锥外间隙者27例，直肌病变者3例，眶壁病变者9例，病变累及全眶或肌锥内外间隙者7例。

　　二、监护仪及监护参数

　　1．监护仪：采用重庆产TEC-100C+视觉电生理检测仪的信号采集与处理系统，重庆TEC公司生产的闪光发生器。术中闪光刺激器由一根导光纤维和角巩膜接触镜式支架(三面镜样)构成，支架及导光纤维的一端用螺栓固定，40%甲醛液熏蒸消毒。术中将闪光刺激器置于手术台上，使用时将导光纤维的一端插入闪光发生器。枕骨粗隆上2 cm处为引导电极，前额部为参考电极，乳突部为地极，电极均为盘式。

　　2．监护参数设置：选择FVEP、单通道（单眼）、生物放大器置20×103，闪光频率为0.5或2.0 Hz，均为白光刺激，闪光强度为8。采样及分析时间均为250 ms，平均叠加100次。

　　三、监护方式

　　1.间断监护：分别于术前、麻醉后、手术中、肿瘤切除术后及术毕，由手术医师手持闪光刺激器于角巩膜表面进行监护。

　　2.连续监护：仅用于外侧开眶术。麻醉后，将闪光刺激器置于眼结膜囊内的巩膜表面，闪光刺激器的中心对准散大的瞳孔，借助上、下眼睑的夹持作用，于闪光刺激器的两侧各缝合1针，固定上、下眼睑，于手术中进行连续监护。

　　四、监护注意事项

　　1．术前仔细询问病史，体检。

　　2．术日晨起安放电极并测试FVEP，用胶布和宽松紧带固定电极和导线。

　　3．全麻后再次测试FVEP，观察全麻的影响和电极的情况。

　　4．于术中不同时间点进行间断或连续监护。

　　5．术毕取下电极和固定带。

　　6．术后患者出院前再次测试FVEP和检查视力，验证术中监护的视觉功能与术后是否一致。

　　五、监护结果的记录

　　每次行FVEP检查时，波形曲线即刻编号储存，监护的时间点及特殊参数另作记录，以便判断和进行回顾性分析。

　　六、术中监护结果的判定标准

　　1.一致性：术中监护结果与术后视觉功能状况一致。即术中FVEP监护有视觉波形，术后视力存在、复查FVEP有视觉波形；或术中FVEP视觉波形消失，术后无视力、复查FVEP亦无波形。

　　2.假阳性：术中监护FVEP波形消失(视力丧失)，而术后患者视力存在，复查FVEP有视觉波形。

　　3.假阴性：术中监护FVEP显示患者有视觉波形，而术后患者无视力，复查FVEP无视觉波形(排除术后出血眶内压急剧升高造成的视力丧失)。

　　七、FVEP波型的判定

　　1．清醒状态下FVEP波形，主波波幅与潜伏期。

　　2．手术操作对FVEP波形的影响。

　　3．术中FVEP变化与术后视力相关。

　　4．监护成功率：如能记录全麻下、手术前、术中及术毕时的FVEP波形，视为监护成功。否则视为监护失败。

　　结果

　　一、FVEP监护的成功率

　　本组共实施监护患者82例，监护成功69例（84%），失败13例（16%），其中患者端电极接触不良6例，电子干扰严重不能进行监护5例，监护仪器故障1例，地线接触不良1例。

　　二、FVEP监护结果

　　69例监护成功患者，术中监护结果与术后视觉功能一致67例（97%），假阳性1例，假阴性1例。

　　三、清醒状态下FVEP波形

　　1.波形：本组69例的FVEP由一系列正向和负向波组成。在250 ms观察区内，于76～160 ms之间有一个明显的正向高波，是恒定存在的主要波形成分，即主波。主波之前有0～2个小的正向波，波形的出现不稳定。

 　　2.主波波幅与潜伏期：69例患者的主波波幅为7.64～39.86 μV，平均（19.25±8.52）μV；潜伏期为76～160 ms，平均（113.41±24.65）ms。

　　四、手术操作对FVEP的影响

　　1．术中剪断视神经，FVEP波形则立即并永久消失。

　　2．压迫及牵拉视神经可致波形显著改变或消失，但放松牵拉5 min后均可见FVEP恢复、15 min时波形基本恢复至牵拉前水平。

　　3．眶深部手术操作时，如肿瘤取出后立即行FVEP监测，可见FVEP波幅较低、潜伏期延迟，而在创口缝合时可见明显的FVEP改善(波幅升高、潜伏期前移)（图2）。

　　4．手术结束时，潜伏期仍有延迟、波幅较低(不应视为异常)。

　　5．当在视神经周围或眶尖部操作后FVEP波形消失，至创口缝合完成时或观察15 min仍不能恢复者，提示操作不当(图3)或为视神经损伤。

　　1 全麻后　2 手术入路　3 肌锥内操作　4 肿瘤取出后

　　5 创口缝合过程中　6手术结束

　　1 麻醉前　2 全麻下　3 手术入路　4 眼眶深部操作 5 置

　　眼眶填充物后5 min （1～5条曲线伴50 Hz交流电干扰）

　　6 置眼眶填充物后30 min　7 取出部分填置物后5 min

　　8 取出部分填置物后15 min

　　闪光视觉诱发电位

　　表1　69例患者眼眶术中闪光视觉诱发电位监护波形的

闪光视觉诱

　　发电位波形
 例数 术后视力 
提高  不变  下降 无光感 
改善  19
 4
 11
 4
 0
 
不变  24  2  20  2  0
恶化  18  2  12  4  0
消失  8  0  0  0  8

　　注：经双相有序列连表相关分析(Pearson′s)r=0.079，P=0.608术中闪光视觉诱发电位波形的变化与术后视力无关

　　五、监护过程中FVEP的波形变化与术后视力的关系（表1）

讨论

　　一、手术操作对FVEP的影响

　　1.视神经周围手术：诸多作者认为，当视神经被牵拉或压迫时，均可造成暂时性的FVEP波形消失，放松牵拉则很快恢复；当视神经被切断时，FVEP波形立即且永远消失；对眶深部的手术操作可致FVEP波形暂时性潜伏期延迟和波幅降低［1-4］。此结果与本组一致。

　　如何判定术中FVEP波形丧失为视神经器质性损害，我们的动物实验结果显示，当解除牵拉、压迫视神经后5 min，FVEP波形均可见恢复，15 min时FVEP波形基本恢复至正常。故认为术中FVEP波形丧失，应先除外技术原因，观察15 min后仍未见FVEP波形恢复，应视为操作不当或器质性损害。本组1例眼眶静脉曲张，术中致使血管堵塞，当行眶尖部填置物后FVEP波形消失30 min，取出后FVEP波形很快恢复，可能为填置物压迫视神经或供养血管所致；因此，眶尖填置物后如FVEP波形消失15 min，应立即将置入物取出，待FVEP波形恢复后，重新放置。此外，与对侧非手术眼对照，可排除因技术性故障所致的FVEP波形消失。

　　2.术中电动器械的影响：术中使用电锯、电钻、电凝器及超声粉碎等电动器械时，可严重干扰FVEP的检测，不能引出FVEP波形，甚至可致FVEP检测电脑程序紊乱。我们在使用这些仪器时，应暂停FVEP检测，拔掉检波器上的导线插头。

　　3.术中其他影响因素：当闪光刺激器偏离瞳孔区或角膜表面有血迹影响入眼光线时，FVEP波形也可发生变化，出现假阳性。麻醉对FVEP波形的影响较小，应参照全麻稳定后的波形，注意区分麻醉或手术操作的影响。

　　二、术中FVEP波形变化与术后视力的关系

　　Feinsod等［5］报道1例蝶鞍肿瘤压迫视神经患者，术前左眼视力0.1，术中切除肿瘤后10 min，FVEP波形有改善，20 min FVEP明显改善，术后视力很快恢复到1.0。眼眶肿瘤切除后患者，术中FVEP变化与术后视力无关，认为FVEP不是反映视力的敏感指标，仅可作为视觉传导通路是否完整的定性判断；加之手术操作对视神经的牵拉压迫程度不同，因此肿瘤切除后短时间内的FVEP变化较难反映术后视力状况。

　　三、术中视觉功能监护对眼眶手术操作和患者的影响

　　1.对手术操作的影响：连续监护时，由于闪光刺激器置于角巩膜表面，使手术操作稍感不便，且仅适用于外侧开眶术。前路开眶术仅适用间断监护，由手术医师完成，需暂停手术，完成1次检测，100次闪光刺激，闪光频率0.5 Hz时需200 s，2.0 Hz时需50 s，全程监护，手术时间延长约5～20 min。

　　2.术中视觉功能监护对患者的不良影响：主要的并发症为角膜擦伤，术后患眼疼痛。因此，术中应仔细操作即可避免。本组1例术后角膜水肿，可疑为闪光刺激器在用甲醛熏蒸消毒后擦洗不充分所致。

　　四、术中视觉功能监护的可靠性及可行性

　　视觉诱发电位是判断视路功能完整性的客观检测方法。由于图形诱发电位（PVEP）需要患者清醒时注视图形，并不断给予刺激，不适用于患者在全麻及手术状态下检测，而FVEP可于术中进行视觉功能监护。自Wright等［1］首创临床视觉功能监护方法以来，已有相应的文献报道，认为使用角巩膜接触镜式闪光刺激器、通过散大的瞳孔给予光刺激，监护结果准确可靠［3，6］。我们使用FVEP进行眼眶术中的视觉功能监护，经动物实验证实，并取得了必要的监护经验和视神经损伤的FVEP变化规律后，将其用于临床。本组中，1例假阳性是由于术中电子干扰所致；1例假阴性是因术中对FVEP波形判断有误。因此认为术中视觉功能监护的结果可靠，监护方法可行，应进一步积累经验，予以推广。

　　五、影响监护成功的因素

　　本组共实施监护患者82例，监护成功69例（84%）。监护失败者多为早期监护的患者，获得经验后一般均可监护成功。监护成功的关键主要取决于电极的粘贴和导线的固定；良好的地线，以减轻干扰；避免全麻插管过程中电极脱落等［7］因素。

　　六、术中视觉功能监护的临床意义

　　临床上，眼眶术中视神经功能损伤，通常是有或无FVEP波形。因此只要术中监护FVEP波形存在，术后视力多不受影响。FVEP虽不是反映视力的敏感指标，但可适用于眼眶术中视觉功能监护的最低要求，即有或无视觉的波型。

　　FVEP术中视觉功能监护的临床意义：（1）预防损伤：对术中难以辨认的组织进行牵拉压迫，观察FVEP变化，确认其与视神经的关系；手术操作中FVEP消失，及时提示手术医师暂停操作，观察恢复情况，寻找原因；眶尖部放填置物后FVEP消失＞15 min，说明压迫视神经或血管，应取出重新放置。（2）及时发现损伤：术中FVEP消失15 min未见恢复，应立即查明原因，积极挽救视力；并相应调整手术方案。以此使眼眶手术操作由单纯经验解剖发展到功能解剖并重，减少手术致盲率，提高患者术后生存质量。本组69例患者中，至少1例依靠术中视觉监护挽救了视力。

参考文献

　　1，Wright JE, Arden G, Jones BR. Continuous monitoring of the visually evoked response during intra-orbital surgery. Trans Ophthalmol Soc UK, 1973, 93: 311-314.

　　2，Costa e Silva I, Warg AD, Symon L. The application of flash visual evoked potentials during operations on the anterior visual pathways. Neurol Res, 1985, 7: 11-16.

　　3，Harding GF, Bland JD, Smith VH. Visual evoked potential monitoring of optic nerve function during surgery. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1990, 53: 890-895.

　　4，Cedzich C, Schramm J. Monitoring of flash visual evoked potentials during neurosurgical operations. Int Anesthesiol Clin, 1990, 28:165-169.

　　5，Feinsod M, Selhorst JB, Hoyt WF, et al. Monitoring optic nerve function during craniotomy. J Neurosurg, 1976, 44: 29-31.

　　6，朱豫,宋国祥.眼眶和涉及视路手术的术中视力监护.眼外伤职业眼病杂志,1998,20: 78-81.

　　7，李艳芳,朱豫.眼眶术中视觉功能监护的护理.中华护理杂志,1999,34: 600-602.