我国屈光不正矫治的现状和发展趋势

　　现代社会对视觉的要求不仅是看见，还必须看得清楚、舒服，人们读书和工作时需要长时间阅读或使用电脑，闲暇时需要看电视等，社会的发展和信息化，使人们对“好视力”的要求越来越高。

　　现代眼视光学就是将眼睛作为工作对象，将恢复或提高视力和视觉功能作为目的，通过各种方法、器具达到最佳视力、最舒适用眼和最持久阅读的理想视觉状态。在现实生活中，人人都需要矫正视觉。美国1998年统计资料显示，总人口的55%配戴框架眼镜，10%配戴角膜接触镜，余下的35%至中年后亦需要对老视进行矫正。在所有与眼睛有关的首次就诊病例中，视光学方面的问题约占70%，眼病约占4.5%，其他部分亦与视力检测或矫正有关。许多眼病如白内障、青光眼、眼底病等治疗后，仍然需要考虑做视力和视功能的矫正处理。因此在人的一生中，对视力和视功能进行矫正是不可避免的。

　　在过去几年里，对屈光不正进行矫治的工作一直是国际眼视光学领域的热门课题。中国作为近视大国，其在屈光学研究方面的发展、现状和趋势，令世人关注。矫治屈光不正的方法可基本分为两大类，即非手术矫正和手术矫正。

　　一、屈光不正的非手术矫正方法

　　框架眼镜一直是矫正屈光不正的主要方式，盛而不衰。近年来在镜片的材料方面有了较大发展，主要表现在树脂镜片的普及，高折射率的树脂镜片材料、镀膜工艺的发展，以及三维割边系统的科学应用等。这些发展和改进，提高了眼镜的安全性、光学性能以及美观性。1999年的统计资料表明，全球有机镜片使用率为45%；其中树脂镜片占40%，与1993年相比，增长了30%。树脂镜片的使用率在欧洲为55%，在美国为88%，而在我国却非常低，虽然正在逐步普及和提高，但其使用区域主要局限于沿海发达地区和中心城市，树脂镜片在我国尚有待于进一步开发。特殊框架眼镜的发展主要体现在目前渐变多焦点镜片的出现和普及，从最初无法配戴的“象鼻式”设计至目前的更加符合眼球正常生理的新一代“软性”设计，这一进步使老视者对镜片的接受程度明显提高。1997年的统计数字表明，欧洲老视验配人群中使用渐变多焦点镜片者为56%，双光镜片者为17%，单光镜片者为27%；日本分别为57%、9%和33%；美国分别为14%、55%和31%，说明使用渐变多焦点镜片人群正逐步取代配戴双光镜片人群，由此可以看出老视验配的发展趋势。在我国，老视渐变镜验配工作正处于起步阶段，由于其验配过程需要较高的老视验配技能和有关的眼球生理知识，并且需要配戴者的理解和配合，因此目前该镜的验配对象主要局限于高知识人群。

　　鉴于渐变多焦点镜片设计和应用的成功，人们开始考虑是否可以将其引用于治疗儿童近视。根据近视发生的“调节理论”机制，减少近距阅读时的调节，即可能阻止近视的进展。80年代后期及90年代初，美国德州和我国香港等地区开展了儿童验配渐变多焦点镜片的临床研究，取得了一定进展，但由于该研究在设计和纵向随访过程中的欠缺，目前尚未得到确切的令人信服的资料。自1996年开始，美国4所视光学院联合着手该项研究工作；我国温州和上海地区也同时开始，他们在横向匹配和纵向调查方面作了周密而统一的设计，选择对象为9～13岁初发近视的少年儿童，目前研究正在进行中。

　　角膜接触镜作为矫正屈光不正安全有效的方法，已经被人们所认知。我国目前主要以软镜为主，约占总配戴人数的99%；以传统型或频繁更换型为主要配戴方式，近年来出现逐步向更短时间更换即抛弃型过渡的趋势；与此同时，随着人们对角膜的认知和镜片材料的改进，长戴软镜亦开始出现。软镜的配戴方式向两个“极端”发展，即“日抛弃型”，为每天更换1 副镜片；“月长戴型”，连续戴镜时间超过1个月。“日抛弃型”镜片于1995年在美国正式上市，1999年在中国开始临床测试。在中国“日抛弃型”镜片年综合消费水平能否被配戴者所承受，是我们关心的主要问题，预计其将以选择性的形式出现，即在某些特别日子使用。在过去的2年中，世界各地均开展了“月长戴型”镜片的临床测试工作，我国目前也正在进行中。眼科医师们仍在为少数配戴者戴镜后发生角膜损伤而担忧。此外，软镜的特殊镜片也在不断发展和更新，主要为软性散光镜片和软性老视镜片，特别是双光软镜，在临床应用中已有了长足的进步。

　　硬性透氧性角膜接触镜（rigid gas permeable lens, RGP）具有软镜无法比拟的优点，如对角膜安全的保障、护理的简便、矫正散光及圆锥角膜的特殊效果等，倍受眼科医生的推崇。在一些发达国家RGP的验配比率相对较高，如日本，该镜配戴者约占角膜接触镜配戴人群的40%，美国约占15%；由于RGP的验配需要相关的系列检测，配戴者需要一定时间的适应，验配医师需要相当的技巧，同时镜片的定制需要特殊实验室的配合，因此在一定程度上限制了RGP的快速发展，特别是在我国，高素质的验配人员数量较少等问题，在过去的几年里，一直制约着该领域的发展，RGP配戴者仅占所有配戴隐形眼镜人群的极少数。随着RGP的高安全性和特殊矫正效果逐步被我国配戴者和验配者所认识，预计在今后的一段时间里，RGP在我国将有较大发展。由于RGP的安全性和优良的光学特性，它亦可以应用于对儿童近视的矫正。在对儿童进行验配的过程中发现，RGP具有抑制或减缓儿童近视进展的临床现象，尽管从60年代开始就有相关研究报道出现，但直至90年代初才开始该项工作的系统研究，新加坡以及我国温州等地相继开展了设计完善的纵向性研究，到目前为止已初步获得比较积极的结果。

　　角膜塑型镜是一种设计特殊的硬镜，通过镜片的“逆转几何”设计，即镜片曲率中央平坦周边陡的特殊设计，以机械压迫或按摩的方式，使角膜中央曲率半径变大，从而达到减少角膜屈光力的目的。该方法早在40年前就已开始应用于临床，但一直存在许多问题。近几年，由于RGP材料的改进、电脑设计的应用和角膜地形图仪的出现，使得角膜塑型镜在镜片设计、矫正效果和预后方面均有了很大进步。由于该方法矫治效果和范围的局限性以及仍存在的一些问题，在许多国家其一直作为选择性方法之一，接受矫治者及从事该工作者人数均少，社会反应比较冷淡。但是在我国，由于一些特殊的社会和文化现象，如儿童近视发生年龄提前、近视进展快速、某些职业对裸眼视力的苛刻要求、某些大学专业对矫正度数的限考等，再加上某些宣传媒体的推动，使我国出现了角膜塑型镜“过热”的现象。从科学角度讲，角膜塑型镜是一种可行而有效的矫治近视方法之一，但它不能从根本上解决近视问题或治愈近视，而且矫治的度数也有一定限度，其效果也因人而异；同时，由于角膜特殊的生理功能，即具有记忆和恢复功能，因此，即使角膜塑型镜矫治近视获得一定疗效，也需要终生戴镜来保持疗效；角膜塑型镜通过其机械作用将角膜变平坦，在整个矫治过程中，角膜处于受压或碾磨状态，随时可能出现角膜损伤等问题，因此，角膜塑型镜的应用必须在医疗单位具有专业培训经验的眼科专业人员指导下进行。

　　由于我国传统和文化等因素影响，低视力者及其家庭寻求视力帮助的期望低于发达国家，再加上经济等问题，低视力学科研究的发展相对比较缓慢。根据有关数字统计，目前全世界盲人为4500万，低视力患者约为盲人的3倍，高达1亿3 500万。全世界每年有2100万人成为低视力者，而且约90%的低视力患者生活在发展中国家，这不得不引起我们的重视。我国北京、天津的低视力工作者提出了低视力患者“不是看不见，而是看不清”的问题，力图提请低视力患者及社会对此加以重视和关怀。低视力患者可以通过各种助视器获得有用的视觉，保持独立生活能力。低视力助视器除保持传统的光学特性外，也正逐步转向智能型和影像型，由此可初步满足低视力患者的选择，但是发展低视力康复工作的关键还在于社会的理解和个人独立生活意识的提高。

　　二、屈光不正的手术治疗

　　准分子激光屈光性角膜手术是近几年来发展最快的矫治屈光不正的方法，在我国普及尤其迅速，目前全国各地已有上百家单位开展该项手术，并取得了较好的临床效果。但是随着基础和临床研究的深入，特别是分子生物学研究的开展，对准分子激光手术有了许多新的认识，如准分子激光角膜切削术（photorefractive keratectamy, PRK）后患者，尤其是高度近视患者，角膜浅层混浊（haze）的发生率相对较高，因此准分子激光原位角膜磨镶术（excimer laser in situ keratomileusis, LASIK）多用于治疗高度近视患者。目前，LASIK的手术适应证已增宽。准分子激光手术治疗远视和中高度散光，手术中心偏位造成术后斜向散光，以及近视回退等问题，仍然是该领域研究的焦点，角膜屈光手术使用的激光机也正在改进之中。

　　通过白内障摘除人工晶状体植入手术改变眼屈光状况的方法，比较适用于治疗高度近视患者。该项工作已开展并取得良好的临床效果。目前临床研究的焦点是有关有晶状体眼前、后房型人工晶状体的植入（眼内隐形眼镜）问题，相关研究在国外已进入临床试验的后期，并有不少积极的报道。对人工晶状体矫治屈光不正手术以及白内障人工晶状体手术研究的焦点，将继续停留在解决调节问题方面，预计今后几年，开展利用注入式物质填充晶状体囊袋并保持弹性的技术研究，将是解决这一焦点问题的突破点。新的屈光手术还包括角膜基质环植入术等，目前亦已进入临床研究阶段。

　　对老视的矫正研究除在渐变多焦点镜片设计方面有突破性进展外，随着对其发生机理的逐步了解，已开始从手术角度新辟途径。主要的思路和突破点（1）晶状体填充物的改变。如上所述，在晶状体囊内注入液态物质，经固化形成一定形状，并保留其调节所需的弹性；（2）动物模型研究发现，老视发生的原因可能不是传统认识中的晶状体硬化，而是睫状肌收缩的空间受到了限制，通过几种在巩膜上行手术的方法改善其收缩环境，睫状肌可重新获得一定的调节力。

　　屈光不正矫治方面的研究发展，促使从事该领域工作的医务人员，必须更加深入了解人眼作为光学器具的特性，以及相关的光学、物理及视觉神经生理等学科的发展。眼视光学人才的发展和交叉学科的融合，将进一步拓展新的视光学临床研究领域。在今后的工作中，低视力的矫治、视功能的康复，以及环境和视觉健康关系等问题将进一步得到解决。

　　作者单位：瞿佳（325003温州医学院眼视光学院）