健康促进的理论和模式

　　世界银行贷款支持的《疾病预防项目》亦称卫生Ⅶ项目，即将进入项目的最后一年——2000年。世界银行对卫生Ⅶ项目健康促进子项目(以下简称健促项目)提出的目标是“提高卫生部门计划和实施健康促进的能力，以预防和控制日益增长的慢性病、性传播疾病、艾滋病和意外伤害的发生。”因此健促项目的成果主要体现在卫生部门在解决当地重要健康问题的健康促进能力上。

　　1　健促项目成果和健康促进能力的评估

 　　在回顾总结健促项目的成果时一个重要问题是如何评估卫生部门健康促进能力。作者认为评估健康促进能力主要是检查卫生部门管理人员及有关专业技术人员在解决本地区健康促进问题中做了些什么?取得了哪些成果?重点是考核项目市健康促进典型案例的数量和质量。典型案例的数量和质量能反映项目市专业技术队伍健康促进的能力和工作水平，也可反映健康促进的成绩——项目市人群行为与生活方式的变化和健康支持性环境的变化。若从更高层次上看健康促进的能力，应体现在通过健康促进项目的实践总结和形成一套适合我国国情行之有效的健康促进理论和模式。

　　为能说明健促项目的成果，卫生部疾病控制司正组织中央和项目市有关专业人员编写一套以场所为基础的健康促进手册——即社区、学校、医院、工厂健康促进手册。手册将汇集健康促进项目这两方面的成果。

　　作者拟根据多年来参与天津市慢性病综合防治项目与卫Ⅶ项目实践的体会试对健康促进的基本理论和模式进行初步归纳总结，希能起到抛砖引玉的作用，也供同道们讨论批评。

　　2　健康促进的理论和模式

　　健康促进是在健康教育基础上发展起来的，因此有关健康教育的一些理论和模式，如行为改变理论和传播理论应是健康促进理论和模式的组成部分。但为要成功地开展健康促进，健康促进人员尚需学习应用有关健康促进的另一些基本理论和模式。作者认为以下这些是健康促进人员必须掌握的一些基本健康促进理论和模式：①健康促进的五个途径(五类策略)；②健康促进的基本构架(五个组成部分)；③健康促进工作过程模式；④健康促进的立体框架综合干预模式；⑤健康促进结果的三个层次；⑥社会市场学。

　　健康促进能力主要表现在掌握和应用这些理论和模式的程度。此外，掌握和应用社区和组织行为改变的理论和模式，可更好地提高工作质量。下面主要介绍上述这些健康促进的基本理论和模式。

　　2.1　健康促进的五个途径

　　在本刊1999，7(3)：144《健康促进的理论和策略应用》一文中已有介绍。由于这是健康促进的最重要的基本理论，为帮助读者更好理解，作以下补充说明。

　　2.1.1　发展健康的公共政策　健康的公共政策有别于单纯的卫生政策，它是对健康有重要影响的、涉及多部门的政策。如环境保护、烟酒销售和税收政策、公共场所禁烟立法、福利基金和住房政策等。健康的公共政策能创造有利于健康的政治环境，是保证五个途径中另四个途径成为可能的重要条件。它们的出台和实施是经验合算、有广泛影响、作用持久的健康促进策略。由于公共政策对健康有重要影响，因此政府各部门在制订公共政策时应把健康作为制订政策考虑的基本要素，卫生部门要积极参与、评估政策可能带来的健康后果。政府对公共政策的制订和实施应投入必要的资金。在实施时应广泛宣传，做好说服教育工作，使受政策影响最大的人群都知道并能自觉地执行政策。

　　2.1.2　创造健康的支持性环境　这里的环境指对健康有影响的社会、经济、文化、政治和物质环境。建立健康的支持性环境是健康促进的重要目标之一。因为支持性环境的建立对健康有持续的影响，也是行为改变能继续保持的重要条件。下面举例说明：

　　①社会环境　支持性社会网络；无迫害、无暴力、有安全感的环境；劳逸结合的工作制度，团结合作、愉快的工作环境。

　　②经济环境　有满意的工作、充足的收入。

　　③文化环境　可通过舞蹈、音乐、艺术自由表达、无种族主义、无色情等。

　　④政治环境　社会公正的体制、人人能参与政策的制订。

　　⑤物质环境　舒适的住房、无污染的环境、清洁的供水和食物、安全方便的道路和交通。

　　2.1.3　发展个人技能　主要是通过传播和教育提高人们能作出健康选择的技能，也包括通过训练和帮助提高卫生专业人员和社区组织的健康促进技能。

　　2.1.4　加强社区行动　指提高社区改变物质和社会环境能力的各种活动。如建立社区健康促进的组织结构、帮助社区领导和现有团体、通过集体的组织和行动进行健康促进活动。

　　2.1.5　卫生服务重新定向　改变卫生系统以医院为基础以医疗为中心的服务体制和模式，使之转变成以健康为中心、以社区为基础的、与社区居民密切联系、友好的卫生服务体系。当前发展社区卫生服务是卫生服务重新定向的具体体现。

　　2.2　健康促进的基本构架

　　健康促进实践的组织和工作可概括成五个组成部分：政策和结构改革、人力资源开发、监测、干预和评价。这五个组成部分各有独自的工作范畴又相互联系。健促项目的开展即以此为基础。

　　通过结构改革，建立一个职责分明、协调有序的组织管理系统，它是实施健促项目的组织保证。政策改革可为不同部门和组织提供协调行动的指导原则，形成实施项目的良好政治环境。

　　人力资源开发是对社区和组织、专业人员和基层卫生工作人员进行健康促进能力的建设过程，是社区动员的重要组成部分。

　　监测(死亡、行为危险因素、环境监测)为确定问题、制定目标和策略、评价干预的作用和效果提供科学数据和资料。

　　干预是创建支持健康的物质和社会环境，促使人们行为改变、建立健康的生活方式的主要手段。

　　评价是科学地说明项目策略和活动的实际执行情况，以及它们的价值，以便从中总结经验教训，不断改进项目的计划和策略的重要途径。

　　干预是五个组成部分的核心，其他四个部分为干预保驾。

　　2.3　健康促进的工作过程模式

　　健康促进的工作过程可分为五个阶段：①需求评估；②项目计划；③动员资源；④实施项目和过程评价；⑤效果评价；⑥报告结果。这六个阶段是相互衔接的，又彼此交叉。整个工作过程是不断循环的。各阶段主要工作内容如下：

　　2.3.1　需求评估　需求评估的目的是通过社区诊断：①确定社区重要的健康问题及选择优先；②确定优先健康问题的重点人群及其危险因素；③确定危险因素在人群中的分布情况；④取得社区对项目的承诺。

　　2.3.2　项目计划　在需求评估的基础上，确定：①目标人群及他们对优先健康问题的知信行现状；②向目标人群传播的基本讯息和重要的可变的行为；③总目标和具体目标；④策略和活动；⑤制订监测和效果评价计划。

　　2.3.3　动员资源　①确定实施项目所需的社区资源；②发现和动员社区内外可利用的资源。

　　2.3.4　实施项目和过程评价

　　2.3.4.1　实施项目　①制作和预试材料；②社区和组织的能力建设；③专业人员、基层卫生人员、志愿人员的培训；④通过多种媒介渠道宣传教育提高社区人群健康意识和技能。

　　2.3.4.2　过程评价　监测计划执行的质量、策略和活动的即时效应，改进计划的策略和活动。

　　2.3.5　效果评价　评价目标达到的程度、原因和问题，提出改进项目计划的建议。

　　2.3.6　报告结果　确定报告的对象、内容和形式；报告结果、推广经验。

　　详细有关内容可参看本刊1996，4(4)、(5)中《慢性病健康促进的计划设计和评价》(二)、(三)以及本刊1999，7(4)∶188《社区诊断》。

　　2.4　健康促进的立体框架综合干预模式

　　此模式由三个不同方面：场所、危险因素、干预类型的三维组成的立方体。场所包括全社区、学校、卫生机构、工厂企业、居委会、其他；危险因素如高血压、吸烟、盐摄入过多、过量饮酒、超重肥胖、缺乏运动；不同类型干预包括公众信息、组织结构与政策改革、环境改变、卫生服务、个人技能发展。立体框架模式即是针对慢性病(或其他健康问题)的多种危险因素，并对每种危险因素在全社区和社区不同场所同时采取多种健康促进策略的干预。

　　2.5　健康促进结果的三个层次

　　健康促进的结果可分为三个层次。

　　2.5.1　健康促进的直接结果　通过健康教育提高公众的健康意识和技能；通过倡导产生健康的公共政策和组织行动，形成有利于健康的社会氛围。

　　2.5.2　健康促进的中期结果　为健康决定因素的变化，包括①形成健康的行为和生活方式，②有效的卫生服务，③建立支持健康的物质环境和社会环境。

　　2.5.3　健康促进的长期结果　健康水平的提高：患病、残疾减少；死亡率下降；生活质量和生命质量得到改善。

　　2.6　社会市场学

　　与传统的健康教育主要针对个人和小集体比较社会市场学更适合于社区和大人群。有关社会市场学的详细介绍请参看本刊1998，6(2)∶94《社会市场学及其在疾病防治中的应用》。

　　健促项目为项目市健康促进人员提供了学习应用健康促进理论和模式的绝好机会，健康促进人员健康促进能力的提高又为健康促进可持续发展建立了重要条件。健促项目的重要意义将会在今后我国卫生事业发展中逐渐显现出来。