中国老年人医疗服务需求量分析

　　资料与方法

　　本文资料主要来自1993年6月国家卫生服务总调查中的家庭健康询问调查资料。为较客观反映全国情况。该调查采用多阶段分层整群随机抽样方法，对92个县(市)，460个乡镇(街道)，900多个村(居委会)，54 984户，215 163人进行了家庭健康询问调查，内容包括家庭成员的社会人口学特征，两周患病、就诊及费用，1992年住院及费用等。

　　本文以每百人口调查前半年内患慢性病病例数、正常活动受限人数，两周患病人次数、患病天数，以及残疾率(未包括精神病残疾)、死亡率等反映居民健康状况及作为医疗服务需要指标；以每百人口两周就诊人次数，调查前一年内住院人次数、天数等作为医疗服务利用指标。

　　结果与分析

　　1.基本情况

　　调查215 163名居民中，60岁及以上老年人22 900人，占10.6%，比全国第四次人口普查高1.5%。调查老年人中，城市8 346人，农村14 544人。就全国而言，约46%老人能自己养活自己，城市这部分老人的比例(69%)比农村(32%)高2倍之多；45%老人由其子女供养，其中城市19%，农村59%；0.6%老人无正式居室；86%老人能生活自理；生活料理困难的老人中，求助子女和配偶照料的占95%；28%老人自觉健康状况差或较差；53%老人没有任何自我保健措施，其中城市(30%)明显低于农村(66%)；87%老人没有参加力所能及的社会活动。

　　2.医疗服务需要量(表1)

　　疾病频率　老年人慢性患病率、两周患病率分别为54%和25%，均明显高于调查人群平均水平；城市老人这两项指标(78.9%和31.0%)又明显高于农村老人(39.8%和21.6%)；女性老人两周患病率(26.4%)高于男性老人(23.6%)。

表1　我国居民医疗服务需要量

　　*据《中国1990年人口普查资料》和《中国人口年鉴1994》有关数据推算得出　　疾病严重程度　老年人两周每百人口患病天数、半年内因病伤正常活动受限率及残疾率分别为245.6天、8.1%和7.7% ，都高出全国平均水平1倍以上；活动受限者受限周数也比全国平均水平多3周。分地区看，城市老人患病天数、活动受限率和受限周数比农村老人高，而残疾率则比农村老人低。根据两周每百人患病天数可以推算出老年人每年人均患病64天，其中城市81天，农村54人，均超出调查人群平均水平1倍之多。据有关资料推算，1993年全国老年人死亡率为46.6‰，相当于全国人口总死亡率水平的7倍。无论调查人群还是老年人群的死亡率，都是农村高于城市；城乡男性老人死亡率都高于女性老人。这些表明，老年人的健康状况比一般人群差，疾病更严重，病程更长，致残和死亡的可能性更大。因而医疗服务需要量很大，需要给予护理照顾和康复，所需的卫生资源更多，医疗费用也增加。

　　疾病和死因构成　我国老年人自报两周患病按疾病分类系统分析，前5位依次是呼吸系病占33%(其中上呼吸道感染占62%，慢性支气管炎占24%)，循环系病占21.2%(其中心脏病占41.6%，高血压占35.4%，脑血管病占17.8%)，消化系病占13.8%，运动系病占12%(其中关节炎占47.6%)及意外损伤和中毒 占2.9%，五类系统疾病共占老年组患病总数的82.9%(表2)。除上呼吸道感染外，老年人两周患病主要是慢性病和退行性疾病。

表2　我国老年人两周患病、就诊按疾病分类系统分析

　　由表2还可看出，两周内因这五类系统疾病而就诊的老年患者共占82%，而且就诊与自报患病疾病的顺位及其构成比较吻合。

　　我国城乡老年人前6位死因顺位不尽相同，城市以脑血管病和呼吸系病为第1、2位死因，农村以呼吸系病和脑血管病为第1、2位死因，其余4种疾病的顺位则相同，均依次为恶性肿瘤、心脏病、消化系病及损伤和中毒，这6种疾病共占城乡老年人全死因的88%左右(表3)。支气管炎、肺气肿和哮喘是呼吸系病的主要死因。恶性肿瘤死亡中，城市主要是肺癌，农村主要是胃癌。心脏病死亡中，城市主要是冠心病，农村主要是肺心病。

表3　我国城乡老年人主要死因别死亡率(‰)及构成(%)*

　　*据《中国1990年人口普查资料》和《全国卫生统计年报1993》有关数据推算得出　　3.医疗服务利用(表4)

表4　我国居民医疗服务利用量

　　老年人两周门诊就诊率平均为28%，超出调查人群平均水平10%，城市高于农村，这是患病率高的反映。每百老年人一年内住院6次，184天，分别超出调查人群平均水平3.6次，70天。不论调查人群还是老年人群，城市这三项指标，尤其是住院天数，都明显比农村高。按性别分析，老年人两周就诊率女性高于男性，而年住院率低于男性。老年患病未就诊率平均为68.9%，无论城市还是农村，都明显高于调查人群平均水平。调查人群需住院而未住院率平均为35.9%，其中城市为26.2%，农村为40.6%。据前述医疗服务需要量指标推测老年人未住院率将更高。这些表明我国居民，特别是老年人中还有相当一部分的医疗服务需要未获得满足，很可能与医药费用过高、居民难以负担有关。据此次调查报告，城乡两周患病居民中因经济困难而未就诊者分别占4.3%和19.9%，平均为14.3%；需要住院者中由于经济困难而未能住院医疗者分别占39.8%和58.8%。同样可以推测老年患者看不起病住不起医院的比例也将更高。

　　从就诊的医疗卫生机构看，城市居民中62%在区(县)级及以上综合医院就诊，而农村居民中85%在乡卫生院、村卫生室和私人开业诊所就诊，其中村卫生室占53%。

　　4.医疗费用(表5)

表5　我国居民年人均医药费

　　*据调查人群日均住院费用乘以老年住院者次均住院天数算得　　据该次调查，老年人次均门诊医药费为17.29元；比调查人群平均高3.51元；城市次均门诊医药费比农村多7元左右。老年人次均住院医药费为1 400元，相当于调查人群平均水平的1.5倍，而且城乡差别很大。由门诊、住院利用率以及次均门诊、住院医药费用，可以算出我国居民和老年人的年人均医药费分别为94.50元和209.87元，后者比前者至少多1倍，城市几乎是农村的3倍，这主要与医疗费用负担方式、疾病结构、所利用的医疗卫生机构级别不同有关。城市居民人均收入高，个人负担医药费用比例低，就诊率和住院率高，住院时间长而且利用较高层次医院的比例也较高，而农村的情况则相反。据此次调查，调查人群1992年家庭人均收入为948元。其中城市1789元，农村665元。从人均医药费占人均收入的比例来看，无论城市还是农村都是10%，但在老年人群却为20%左右，老年人医药费用负担相对更重。

　　讨论与小结

　　1.老年人自身健康状况是影响其医疗服务需求和生存质量的决定因素。我国60岁及以上老年人疾病频率指标、疾病严重程度指标，以及门诊、住院医疗服务利用指标都明显比全国平均水平高。我国城乡医疗卫生机构已为老年人提供了大量的医疗服务，但老年人的医疗需求由于各种原因还没有得到满足，仍有2/3的老人患病而未能就诊，至少半数的患病老人需住院而未能住院医疗。由此可见，我国老年人的医疗服务需求量和潜在需求量很大，远远超出老年人口占总人口的比例。随着社会经济发展，人民生活水平提高，医疗卫生条件改善以及人口老龄化，老年医疗服务需求量还将进一步提高。

　　2.我国老年人的疾病谱已发生明显改变，慢性病、退行性疾病等非传染性疾病正在成为危害老年人健康和生存质量的主要疾病，给医疗卫生工作带来许多新的需求。这就要求卫生服务模式和重点也相应地转变。老年人对健康的追求不单是目前有病看病那种狭义解释的“老有所医”，而是求健康长寿、提高生存质量，因而必将会对医疗、预防保健、护理、康复等服务在量和质两个方面提出更高需求，这些已是我国率先进入老龄化地区的上海、北京、江苏、浙江等省市所面临的现实。

　　3.医疗费用、尤其是住院医药费过高是我国老年人医疗服务未利用的重要原因之一。调查结果表明，患病居民中由于经济困难而未就诊者和未住院者分别占14%和50%左右。若按调查人口推算，老年人年人均医药费为209.87元，相当于家庭年人均收入的22%。对于那些54%自己不能或不完全能养活自己、自费医疗的患病老人及其家庭来说，医疗费用将是一个沉重负担，治疗急病、重病时没有可靠的经济保障，因而在很大程度上也抑制了老年人的医疗服务需求与利用。

　　4.我国城乡老年医疗服务需求量存在明显差别。到21世纪，如何推进人人公平享有卫生保健、缩小差别是我国卫生事业发展目标的跨世纪课题。

　　5.人口老龄化及其快速发展势必会对包括医疗保健在内的社会和经济发展产生巨大影响，“老有所医”将是我国本纪世末和下世纪面临的重大社会医学问题，对此我们切不可视而不见、盲目乐观，也不能“临渴掘井”，更不能无所作为。为迎接老龄化的挑战，保障数以亿计老年人的医疗保健服务需求，需要政府及有关部门尽早从宏观上研究制定解决“老有所医”的策略与措施。这些包括：从中央到地方各级政府对解决“老有所医”在内的诸多老龄问题的地位、作用、任务、方针及政策需有正确的认识，应根据客观变化了的社会经济环境和政府在经济活动中的职能，尽早明确界定政府在“老有所医”方面所承担的责任；改变目前国家卫生资源配置重城市轻农村，重医疗轻预防，重上层卫生机构建设轻基层的状况；强化社会救助，加快改革现行的城乡医疗保健制度，增强居民和老年人抵御疾病经济风险的能力；调整加强城乡三级医疗保健网的结构和功能，探讨并逐步建立以基层社区为基础，家庭为单位，个人为主体，初级卫生保健为重点，提供集预防、保健、医疗、康复为一体的综合性老年医疗保健服务和社会服务体系，从制度上、组织上保障“老有所医”。