心身疾病防御机制、预防与康复

　　[摘要]心身疾病的发生有4个环节:应激源、认知评价、情绪调节和病理生理反应。认知评价是第一道心理防线，受人格特征，应付策略、社会支持、生活经历等因素影响。情绪调节是第二道心理防线，生理屏障是第三道防线。他们使正常人具有抵抗应激源作用的影响。心身疾病的预防及康复即根据以上环节采用个体预防、社会防御、心理咨询、心理治疗、药物治疗等方法。

　　[中图分类号]R395.1　[文献标识码]A

　　[文章编号]1007－5496(1999)10－1154－02

　　应激源是指能够诱发心身疾病的各种因素，主要包括社会文化因素、心理因素和躯体因素。应激源在日常生活中普遍存在。一般来说，接受适当强度的应激源刺激，如同抗体接受小量抗原作用一样，不仅可以提高机体的警觉水平，提供人的心理屏障和生理屏障的抗病能力，而且能提高人的适应现实生活的能力，促进心身健康。过于强烈、突然和持久的应激源，可降低机体的抵抗力，构成对心身疾病的易患状态。在社会生活中，挫折是引发心理冲突的重要诱因，特别是重大生活事件，如战争、重大事故、灾难和突发事件等。美国心理学家Holmes1973年通过对5000多份病例调查，收集了大量与应激有关的一般生活事件条目，并制定了“社会再适应等级量表”和“生活变动单位”。研究发现，年生活变动单位不超过150单位时，预示来年可能健康；累积在150～300个单位，预示来年有50％的可能患心身疾病；累积超过300个单位，预示来年有70％的可能患病。心理性应激源是人们头脑中不切实际的预期、凶事预感，对工作压力的主观体验，个体生活过程中遇到的冲突，以及在满足基本需要和愿望过程中所遭受到的挫折等。心理性应激源的特点是，缺乏外界应激刺激或足够信息，凭个人想象构造出“危机”或心理冲突；其强度与人格特征、生活价值观、家庭稳定性、社会支持等因素有关。物理和微生物刺激除引起躯体生理和生化变化外，同时也会产生心理反应。

　　1　心身疾病的防御机制

　　1.1　第一道心理防线：认知评价认知和评价是人类日常生活中的重要心理活动，认知是接受信息，评价是对信息的性质作判断。与躯体性疾病过程不同，心理社会因素能否致病，认知评价起着决定性的作用，在心身疾病发病中有“扳机”样效应；而积极的评价则可使生活事件成为激励人奋发向上的动力。有许多因素影响认知评价过程。

　　人格特征：许多研究证实，人格特征对心身疾病的发生、发展和转归产生重要的影响。美国心理学家Friedman等在A型性格与冠心病发病关系的研究中发现，多数冠心病患者发病之前均表现出特殊的性格特征：雄心勃勃、做事认真、竞争性强、时间紧迫感、固执已见、急于求成、有敌意感，称A型性格；与此相反的是B型性格。癌症患者则常将不愉快的体验指向自身，表现出忧郁、失望、易悲哀、情感表达贫乏和情绪压抑等性格特征。一般认为，人格特征对心身疾病发病产生影响，是因为病人常依其人格特征来体验疾病，并建立了对特殊应激的反应模式。同样的疾病发生在不同人身上，其病情表现、病程长短转归都可能不同。

　　应付策略：陷入危机情境的人，有人能采取积极有效的行为方式，有的人则采取自罪或自责、自伤、甚至自杀等行为方式。个体采取的应付策略，与其人格特征有着密切关系。一般来说，具有内向和情绪不稳定特征的人，其应付策略的有效性明显低于外向伴情绪稳定特征的人。苗丹民等在一项关于军校大学生应激应付策略有效性的研究中发现，应付策略无效将导致身心健康水平下降；应付策略有效与否有着重要的人格结构基础；应付策略的失败，将主要导致强迫、焦虑和恐怖的负性情绪发生。

　　社会支持：社会支持是人通过社会联系获得他人或团体支持，即个体与他人或团体的依存关系。这种依存关系不但影响个体对生活事件的认知评价，也改善了个体应激适应和应付能力。有人研究了4653例成人社会支持与缺血性心脏病的关系，发现社会支持能降低缺血性心脏病和急性心肌梗塞的发生率。社会支持主要来自家庭和社会支持系统，包括客观的、实际可见的支持和主观的、心理或情感上的体验，如个体在社会中感受到被尊重、支持、理解的情绪体验和满意程度。其特点是，不同群体对社会支持主体的需求不同，如对战士来说，来自排长或连长的支持和鼓励，比来自一般战友显得更为重要；不同的社会支持主体提供的支持形式在不同情景下作用不同，如同学提供的支持对处理家庭问题不如对非家庭问题有效；个体对不同支持主体给予支持的理解不同。

　　生活经历：同一类的生活事件发生次数越多，心理应激的强度越低，这是个体积累了多种适应和应付能力的结果。

　　1.2　第二道心理防线：情绪调节一般来说，积极的认知评价产生积极的情绪体验，同样消极的认知评价将导致消极的情绪体验。既使不良的社会刺激引起了消极的情绪体验，也不一定会影响身体健康，因为愤怒、焦虑、悲伤等消极情绪本身是人类适应环境的正常心理反应。若没有这类情绪反应，就无法适应千变万化的环境。特别是当这些情绪波动是短暂的、轻度的，人体完全可以通过情绪调节系统使情绪活动恢复正常。但在负性认知评价作用下，情绪调节屏障遭到破坏时，会出现焦虑、抑郁、否认、猜疑等负性情绪反应，达到一定程度时将导致躯体病理活动的变化。有两种心理社会紧张刺激引起的情绪反应是可以致病的。

　　第1，突然性的超强度紧张刺激。比如亲人突然死亡、战斗中战友牺牲的场面、训练中的意外伤亡、威胁生命安全突发事件等。这种应激刺激达到极高程度，可以突然性地突破情绪心理防线，使机体丧失适应能力，进而导致躯体生理学方面变化。

　　第2，持久性的劣性刺激。劣性刺激接踵而来，或某种劣性刺激导致长期的不良心境，压抑的情绪反应得不到必要的疏泄等，以持续累积的方式逐渐攻克情绪防线，使机体损失自我调节功能，失去心理平衡，导致植物神经系统活动的紊乱，和身体器官或组织的病理性改变。同样应激刺激条件下，人与人在情绪反应的程度上有很大差异。影响情绪反应程度的因素有性格特征、社会支持、社会经验、价值观以及躯体健康状况等。

　　1.3　第三道防线：生理屏障社会文化因素通过激发负性情绪体验而引发一系列躯体生理生化变化，特别是植物神经系统功能的改变，导致肾上腺素和肾上腺皮质激素分泌增加，心率加快、血压升高、呼吸加深等等。这些生理反应是人体动员全身潜能以应付面临的遭遇生理屏障。在心身疾病的病因学和发病过程的研究中，生理因素的研究主要有两个方面，生理始基和生理中介机制。

　　生理始基：生理始基是指心身疾病患者在患病前机体的生理学特点，或者说是生理屏障的特点。例如，在溃疡病的发病中，胃蛋白酶原增高起着重要的作用。有人调查发现，溃疡病患者发病前胃蛋白酶原水平很高，由此推测，胃蛋白酶原增高可能是发生溃疡的生理始基。假若只有心理社会刺激，心理屏障遭到破坏，但没有溃疡病的生理始基，也不会发生溃疡病。

　　生理中介机制：心理社会因素以各种信息形式作用于大脑皮层，而大脑皮层又是通过生理中介机制，使各器官产生病变。目前认为，比较重要的中介机制有：神经内分泌系统、中枢神经递质和免疫系统。

　　2　心身疾病的预防与康复

　　从现代医学的角度看心身疾病的预防与康复应该采取整体的、多维度的和综合性的预防与康复措施。心身疾病的预防与康复，从内容上应包括心理的和生理的，从形式上应包括个体预防和社会预防，从方法上应包括心理咨询、心理治疗、药物治疗和物理治疗以及对症治疗等。

　　2.1　个体预防　没有个体预防，心身疾病的预防就无从谈起。因为心身疾病是通过每一个体而发生的。个体预防包括提高自我认知能力。通过努力学习现代科学知识，加强个人修养，提高辨别能力，学会不同角度观察问题；培养健全的性格。性格是人在现实环境中，对外界事物稳定的态度和习惯化了的行为方式。健全性格的养成除遗传外，有赖于社会文化背景、家庭和学校教育、个体有目的的陶冶等；改善社会适应能力。有目的地丰富个人生活经历，学会缓解心理应激的技巧，如自我解脱和安慰等，提高个人的社会忍耐力；建立友善的人际关系。协调友善的人际关系，有增加社会支持的效果，帮助改善个体认知能力，缓解情绪体验的强度，疏通负性情绪外泄的渠道；保持良好的情绪。有目的的培养个人良好的情绪防御机制，提高个体抵御挫折的能力，在强应激作用条件下，学会采用合理化、升华、内外射、抵消、回避、否认和幽默排泄等手段，消除内心所产生的紧张、不安和痛苦，从而恢复心理上的平衡。

　　2.2　社会防御　是通过改善个体生活的社会环境，达到预防心身疾病发生的目的。置于社会中的个体，无论分工、工作性质和条件、社会地位如何，都难免遇到各种心理应激，从而影响心身健康。社会预防的目的就是通过社会力量，创造一个良好的工作环境和条件，改善应有个体的待遇，形成优良的社会氛围，特别是避免人为的精神创伤。

　　心身疾病是由心理社会因素诱发的躯体性疾病，原则上需要并用心理和躯体两方面的治疗，或者两者结合进行综合治疗。但许多心身疾病都已经有了十分有效的躯体治疗措施。例如，溃疡病采用制酸剂治疗，高血压用降压药治疗，支气管哮喘用支气管扩张剂治疗等。由于这些病都有组织结构方面的病理改变，躯体治疗一般能够缓解症状，达到一定治疗效果。但疗效可能不理想，或停止药疗后症状复发，因此非常需要适当的心理咨询和心理治疗。

　　2.3　心理咨询　是心理学专业工作者，通过一次或多次专门的咨询技术，改变来访者的认知评价，调节其情绪状态，以缓解或改善来访者的心理困境。心理咨询是一项非常有效的方法，一般需要经过专门训练、有一定经验的人员担任。心理咨询的次数一般依来访者心理问题的程度、个性特征和社会环境等因素确定。

　　2.4　心理治疗　对一部分病人而言，通过专科医生的躯体治疗和自身心理调节便可好以使疾病好转。但对另一部分病人来说，由于心理调节机制紊乱明显，心理障碍程度比较严重或复杂，此时有必要进行适当的心理治疗，甚至需要临床医生和临床心理学工作者共同协商进行综合治疗，才能取得较好的治疗效果。由于所患疾病种类、人格特征和心理社会因素不同，心理治疗的方法须因人而异，或因病而异。心身疾病的心理学治疗，目前采用的方法有：行为疗法、生物反馈疗法、森田疗法、认知疗法、心理分析疗法和催眠疗法等等。

　　2.5　药物治疗　除各类疾病需要对症治疗外，目前认为在心理咨询和治疗的同时采用适当的药物治疗，对调节心身疾病或者情绪活动有着非常重要的作用。据国内外研究证实，引发心身疾病的主要情绪障碍是抑郁和焦虑情绪。

　　抗抑郁类药物主要作用原理是抑制脑内神经元对去甲肾上腺素及5－羟色胺的再摄取或破坏，使脑内突触间隙的递质量增加，从而有效地改善情绪状态。临床常用抗抑郁药物有三大类，三环类药物主要包括多虑平、阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪等；四环类有麦普替林、米安舍林；单胺氧化酶类有托路沙酮、苯乙肼。近年来国内外研制出一些临床效果明显而副作用小的新药，如氟西汀、舍曲林、帕罗西汀等。

　　心身疾病情绪障碍预防或康复性用药特别应该注意：必须经过专科医生诊断，根据患者心身疾病的种类和病情以及情绪障碍状况选择适当的药物；用药应考虑患者的年龄、性别等因素，对老年患者一般不宜使用三环药物，有器质性脑病及心血管疾患的病人可选择副作用较少的氟西汀类药；应关注弱安定类药物所产生的依赖性和突然停药所产生戒断症状；心理咨询和治疗同时使用，可减少药物的计量和使用时间。