第11届世界胃肠病大会概况

　　第11届世界胃肠病大会已于1998年9月6～11日在奥地利首都维也那市召开。第九届世界消化内镜学术会议和第六届世界直肠结肠疾病学术会议也同期举行。来自世界各国和各地区与会代表万余人，其中亚洲的代表人数占总代表人数的第三位（14%），仍以欧洲（51%）和北美（26%）的代表为主，而非洲和南非共占9%。5000余篇论文以不同的形式在此次盛会上进行了交流。

　　第11届世界胃肠病大会是世纪之交的盛会。在这次大会上，除了对胃肠疾病相关的临床与基础研究工作进行交流外，还特邀世界各国专家就近四分之一世纪中的一些疾病的进展作了专题报告，如胃食管反流病，消化性溃疡的治疗，结肠癌和胰腺癌的基因研究以及内镜对早期胃肠肿瘤的诊治等。现将本次会议的主要学术内容作一简介。

　　一、 胃食管反流病
 
　　胃食管反流病（GERD）是指胃内容物、特别是胃酸反流到食管的一种病理状态，造成食管黏膜的病变和相关的临床症状。由于在有反流症状的人群中，有食管黏膜的病变约占1/3；故对食管镜检查无明显病变，但有较明显的反流症状者，称为内镜阴性的GERD。通常这组病人可通过食管下端24小时pH监测来判断反流。而对反流的临床症状的评判缺乏统一的标准。本次会议中有专家提出以反流症状对患者生活质量的影响作为标准。目前常用的评判标准有两种；一般心理行为评定量表［psychological general well-being (PGWB) scale］和疾病预后量表(medical outcomes study)。无论哪种评定量表，主要是从症状发生的频率、持续的时间和程度等方面进行量化并综合评定。目前有关GERD病人生活质量评判的研究资料是很有限的。现有的长期随访资料（疾病预后量表）显示：患有GERD病人的生活质量较正常人群明显下降。至今为止，GERD尚无诊断的金标准。除去现有的诊断方法（内镜，食管下端24小时pH监测和反流症状对生活质量的影响），有学者提出试验性治疗的诊断手段——即服用大剂量的质子泵抑制剂（PPI）1～2周。其理由是这种试验性治疗的诊断手段较食管下端24小时pH监测反流更为经济。

　　虽然幽门螺杆菌（Hp）感染不是GERD的主要影响因素，但由于近年来欧美国家食管腺癌患病率逐年上升，而Hp感染却减少；为此，GERD患病率的上升与胃十二指肠Hp根除治疗之间的关系近年来倍受关注。目前尚无资料显示或推测Hp根除后与食管癌发病的关系。

　　在众多的GERD发病机制中，以下食管括约肌自发性松弛过多最为重要。抑制下食管括约肌自发性松弛的药物已在研制之中，可望成为未来治疗GERD的一类新药。

　　二、 Hp 感染与消化性溃疡和胃癌

　　1.消化性溃疡：Hp感染与消化性溃疡的关系已十分明确。对Hp相关的消化性溃疡予以根除Hp的治疗已得到全球性的共识。三联治疗（PPI+2种抗生素）对Hp的根除率在85%～95%，已成为理想的根除Hp感染的治疗方案。由于Hp耐药的出现，尤其是因甲硝唑（MET）的耐药性而治疗失败者，有研究提示可选用PPI+克拉霉素（CLA）+羟氨苄青霉素（AMO）或雷尼替丁拘橼酸铋（RBC）+CLA+MET。四联疗法［PPI+铋剂（BIS）+MET+四环素（TET）］多作为二线药物，多在因MET和CLA均耐药而致使抗Hp治疗失败时选用。

　　消化性溃疡包括Hp相关性的，非甾体类抗炎药（NSAIDs）相关的，病理性高（胃酸）分泌的（如胃泌素瘤）和其他（如克隆病）。在美国，Hp阴性的溃疡呈增长的趋势，占消化性溃疡的50%以上，其最主要原因是服用阿司匹林（处方/非处方）和NSAIDs所致。抑酸药仍为首选的治疗药，其抑酸作用PPIs优于H2受体拮抗剂（H2RAs）。

　　2.胃癌: 全球胃癌的患病率较过去的50年虽已呈下降的趋势，但仍然是威胁人类健康的主要疾病。根据流行病学上Hp感染与人类胃癌发生间的高度相关，1994年国际癌症研究中心将Hp定为人类胃癌第一类致癌物。日本学者以感染Hp（经口服）内蒙古沙鼠为动物模型，观察62周时发现：37% hp感染的动物的胃窦发生腺癌。其病理均为高分化小肠上皮样腺癌。从而成功地证实内蒙古沙鼠长期感染Hp能诱导腺癌发生，同时为Hp感染是人类胃癌致癌物再次提供佐证。

　　三、 胃肠肿瘤与DNA

　　1.结肠癌:近十年来，随着分子生物学研究的深入，使人们认识到基因遗传在结肠癌病因学上的作用。在家族性腺瘤息肉病（FAP）患者，有APC基因的突变；而遗传性非息肉结直肠癌（HNPPC）是由于DNA错配修饰（MMR）基因的突变，这些基因有：hMSH2、 hMLH1、hPMS1、 hPMs2 和hMSH6/GTBP。FAP和HNPPC的发生过程中有体细胞的突变，因此这两类结肠癌病人可在症状出现前，通过基因检查作出诊断。例如，对有HNPPC家族史的第一代直系亲属，自20～25岁开始应每年行体细胞基因突变的检查，尽管体细胞未监测到突变，仍需隔年经结肠镜取黏膜行基因突变的监测。体细胞突变可望作为某种肿瘤监测的指标。

　　2.胰腺癌 :胰腺癌的患病率虽不如常见肿瘤（胃癌、肺癌和乳腺癌）高，但其病死率却跃居各种癌症的第4位。其5年生存率不足5%。目前已知有4种基因的突变（K-ras、 p53、p16 和DPC4）与胰腺癌发生有关。其中K-ras是癌基因，其余的为抑癌基因。K-ras的突变在胰腺癌中高达95%。在胰腺癌癌前病变——胰导管中高度不典型增生时，K-ras的突变也可达50%。另外，在胰腺癌和慢性胰腺炎病人的粪便里也可检测出突变的K-ras基因。因此，K-ras的突变在胰腺癌发生过程中的作用受到关注。胰腺癌p53的突变率是76%，而p16的突变率报道不甚一致，高的可达100%。自从1996发现DPC4是一种新的候选抑癌基因以来，各项独立研究均证明了DPC4在胰腺癌中有较高的失活频率（50%）；而在其他恶性肿瘤其失活频率很低（＜10%）。在临床方面，由于DPC4的变异有相对的组织特异性，期望与K-ras、p53、 p16等联合检测，能提高检测的特异性与敏感性。在基础研究方面，阐明其作用途径，了解胰腺癌和恶性肿瘤的发生过程与可能的发病机制。

　　四、肝脏疾病

　　1.病毒性肝炎:病毒性肝炎是威胁人类健康的主要疾病。慢性肝炎中的乙型、丙型和戊型肝炎有着非常相似的临床表现和预后，但对抗病毒治疗的反应却明显不同，丙型肝炎对干扰素以及干扰素与抗病毒核苷类药（拉米夫定，lamivudine,3TC）联合应用的治疗反应相对最佳。对乙型肝炎干扰素的治疗剂量为5～10百万单位，每周3次，疗程4～6个月；在大多数病人联合应用3TC，可降低乙型肝炎病毒DNA水平和改善肝组织。虽然乙肝无论对干扰素还是联合治疗的疗效均不理想，但仍建议如条件许可，对乙肝应予以治疗。丙型肝炎对干扰素治疗的反应较好，其治疗剂量是3百万单位，每周3次，疗程12～18个月。目前认为戊型肝炎是与乙肝共存。乙肝治疗效果的好坏与是否同时合并戊型肝有关；如合并戊型肝炎，干扰素的治疗剂量增加至每日5百万单位或9百万单位，每周3次，疗程也应适当延长。尽管如此，停药后的复发仍非常常见的。联合应用3TC似乎对降低戊型肝炎病毒RNA水平和改善肝组织均无显效。

　　2.肝硬化：门脉高压导致的食管静脉曲张破裂出血是肝硬化病人死亡的主要原因之一，因此，对食管静脉曲张破裂出血的预防与治疗同等重要。预防食管静脉曲张破裂出血的药物需使门静脉压力较治疗前下降20%，或使门脉压力＜12 mm Hg（1 kPa=7.5 mm Hg）。以往应用的β-拮抗剂（心得安），由于种种原因仅可使30%～50%病人的门静脉压力下降20%或＜12 mm Hg。如能与5-单硝酸异山梨醇酯联合服用，则可使50%～70%病人的门静脉压力下降。随机对照的临床研究结果提示：联合用药不仅其疗效优于单独服用心得安类药物，而且甚至优于硬化剂治疗。对食管静脉曲张破裂出血的治疗，建议首选血管活性药物（如特利加压素，terlipressin）。有研究提示：特利加压素不仅可以止血，同时还可减低出血的病死率。与急诊硬化剂治疗相比，其止血疗效与硬化剂治疗相同，却较硬化剂治疗更安全。为预防早期出血，应连续给药5天。生长抑素类药的止血疗效与特利加压素等同。

　　五、炎症性肠病

　　近来的，免疫抑制剂广泛用于炎症性肠病的治疗。特别是对克隆病的治疗中，硫唑嘌呤为一线用药，氨甲蝶呤作为二线药。而在溃疡性结肠炎（UC）中，环孢素可能成为重症UC的治疗用药之一，但其远期疗效还不十分令人满意。细胞因子和抗细胞因子将成为治疗炎性肠病的一类新药。有关抗肿瘤坏死因子（anti-TNF）单克隆抗体中cA2的研究发现：cA2既可以迅速控制克隆病的临床症状，同时还可以迅速使黏膜病变愈合。有广泛病变且发病年龄轻的UC病人，长期随防发现其是结肠癌的高危人群。有研究结果提示：应用免疫抑制剂（特别是6-MP）和anti-TNF治疗，有增加UC癌变的可能性，而叶酸和5-ASA类药似可减少UC癌变的可能性。由于是非对照的研究，药物治疗过程中对UC癌变的影响尚有待进一步证实。

　　六、早期胃肠道肿瘤内窥镜的诊断与治疗

　　胃肠道肿瘤的早期诊断与治疗直接关系到其5年生存率。随着内镜下黏膜染色技术应用与发展，以及自1984年来与内镜下黏膜大活检术(endoscopy mucosal resection, EMR)这一新技术相结合；大大提高了早期诊断率与胃肠肿瘤的5年生存率。日本东京国家癌症中心医院的临床资料显示：1962～1969年早期胃癌仅占同时期胃癌手术的3%；而在1990～1996年期间，早期胃癌占到同时期胃癌手术的51%。食管癌与胃癌一样，1965～1969年早期食管癌仅占同时期食管癌手术的8%，其5年生存率仅有17%；而1990～1994年期间，早期食管癌占到同时期该癌手术的42%，其5年生存率达44%。EMR的主要并发症是大出血（8.8%）,其次为穿孔（4.2%）。并发症的发生主要与活检的面积太大有关。出血可采用内镜下纯酒精注射法止血。大多数的穿孔也可通过内镜下的钳夹来治疗。在EMR的基础上，目前还有剥离法活检术和一种新的IT内镜刀（insulation-tipped knife）。前者由于其切割功率大（150 W），可减少出血的并发症，但技术要求高，否则易发生穿孔。而后者则以求避免穿孔，但自1995年来仅有41例的初步资料，其适用于直径11～20 mm的中等大小的病变，完全切除率为75%。