脑动脉瘤手术麻醉的脑保护

　　脑动脉瘤手术是难度较大的颅内操作之一，我们针对颅内动脉瘤手术麻醉处理特点，探索脑保护综合措施，取得良好效果。

　　资料与方法

 　一般资料　脑动脉瘤手术95例，男58例，女37例，年龄29～69岁，体重43～82kg。

　　麻醉与监测　麻醉前腰穿置管［1］监测颅内压(ICP)。术中监测ECG、CVP、MAP、HR、NIBP、SpO2、PETCO2和直肠温度。采用利多卡因-异氟醚静吸复合麻醉［2］机械呼吸，保持PETCO235mmHg，血管区操作时静注硝普钠控制性降压。

　　脑保护措施　（1）麻醉诱导前开始微泵恒速静注尼莫地平20μg·kg－1.h－1，探查血管时剂量加倍，术后用量减半持续3～14天；（2）钳夹瘤体前降低血压，术后期维持轻度高血压。据术前24小时动态血压的昼夜曲线值作为术中控制血压波动幅度的参考值；（3）开颅骨后5分钟缓慢（1ml／min）引流脑脊液30～40ml至术者打开脑池。瘤体钳夹后用生理盐水反复冲洗血性脑脊液至澄清。术后每天抽取或冲洗脊液1次，脊液澄清后拔除腰穿导管；（4）麻醉后启动变温毯将直肠温度降至34.5±0.5℃；（5）Hct＞38％的病人，麻醉后经桡动脉导管引流自体血液到ACD贮血袋，同时经锁骨下静脉等速等量输入海脉素。预计采血量＝70ml×体重×〔（原Hct值－35）／（原Hct值＋35）÷2〕。术中钳夹动脉瘤后予以回输。

　　结果

　　95例病人中，94例（98.9％）应用尼莫地平，用药时间48～364小时，用量40～170mg。89例（93.7％）腰穿置管，留置时间3～86小时，引流脊液量30～74ml。26例动态血压监测，昼夜规律正常8例（30.74％），减弱5例（19.23％），消失13例（50％）。34例血液稀释，81例术中不需输库血（85.3％）。22例体表降温，直肠温度为32.8～34.7℃。术中动脉瘤破裂2例，载瘤动脉破裂1例，无手术死亡病例。术后发生明显动脉痉挛19例（20％），脑梗塞5例（5.26％）。

　　讨论

　　脑动脉瘤手术部位深、视野小，阻断载瘤动脉或钳夹瘤体时易发生血管破裂和脑动脉痉挛，手术对脑组织的牵拉压迫或电凝止血，均可造成术野周边或其供血区不同范围和程度的脑组织缺血缺氧性损害。据统计，手术死亡率达1.9％，术后动脉痉挛发生率41％～72％，脑梗塞率22％［3］。本组与神经外科共同采用脑保护措施后，无手术死亡病例，术后动脉痉挛率和脑梗塞发生率也明显降低。

　　良好的脑保护要求保证恰当的脑灌注压（CCP）和减少动脉瘤透壁压（TMP）。为此，开颅之前需降低血压而不降低ICP，以免发生动脉瘤破裂［4］，这是脑动脉瘤手术与其他颅内占位性病变手术的不同之处，但TMP过低会降低CCP。动脉瘤钳夹之后升高血压可供术野充分止血和改善脑组织供血。潜在高ICP或有高血压脑血管硬化或动态血压昼夜规律消失的病人，血压控制不当易致脑血管意外加重脑损害。本组术前检测动态血压的病人昼夜规律减弱和消失率达69.23％，说明这些病人术中可耐受血压波动的范围十分狭窄，容易出现脑卒中［5］。应用昼夜峰值和谷值指导麻醉中调控血压波动的高低限值，能提高个体脑灌注的安全性。

　　脑血管痉挛严重者可造成局灶性神经缺损或意识障碍甚至死亡。我院1995年以前的脑动脉瘤术后脑动脉痉挛发生率高达50％以上，应用钙离子拮抗剂尼莫地平以后脑梗塞发生率低至20％。经腰穿置管在术中和术后抽取脑脊液观察其性状，发现有血性脑脊液时用生理盐水反复冲洗，可预防和减轻术后脑血管痉挛［6］、头痛与发热，免除术后多次腰穿的痛苦。术中引流脑脊液使脑室萎陷脑组织皱缩松弛，有利于术者用脑压板牵开脑组织进入颅底，增大操作空间。本组腰穿置管89例中没有发生脑组织牵引困难者，而非置管的6例中有1例因脑肿胀难以暴露颅底被迫关颅，改期手术。

　　麻醉中应用钠离子拮抗剂利多卡因和亚低温［7，8］治疗有加深麻醉、降低脑耗氧，保护缺血脑细胞形态与功能等综合作用，技术操作简单且副作用少。