首发精神分裂症患者认知功能与精神症状及疗效的关系

　　【摘　要】　目的：探讨首发精神分裂症患者的认 知功能 与精神症状及疗效的关系。方法：对164例首发精神分裂症患者随机给予氯 丙嗪或氯氮平治疗；于治疗前分别作韦氏成人智力量表、韦氏记忆量表、铁槽铁钉测验、手 指敲击测试、利手测验、动作功能测验、手功能协调测验、连线测验A和B、威斯康星卡片分 类测验(WCST)及词语流畅性测验11项神经心理测查各一次，并作BPRS、SANS、功能总体评定 量表(GAF)一次；治疗12周末再评定1次上述各项检查。结果：治疗前认知 功能与阳性、阴性症状及治疗12周前后的差值无显著相关性，但治疗12周末的多数认知功能 结果与阳性、阴性症状存在显著性相关。结论：本研究支持精神分裂症的 认知功能、阳性症状、阴性症状三组症状群相互独立的假说。

Cognitive Function in First Episode Schizophrenics

　　Yang Fude　Michael Phillips　 Zhang Peiyan et al.

　　（Beijing Huilongguan Hospital　　100096）

　　【Abstract】Objective: To assess the relationship of cognitive f unctioning with symptomatology and treatment outcome of first episode schizophre nia. Method: First episode schizophrenic patients (n=164) were a dministered 11 neuropsychological tests prior to randomly assigned treatment w ith chlorpromazine or clozapine, Weschler Adult Intelligence Scale, Weschler Mem ory Scale, Grooved Pegboard Test, Finger Taping Test, Edinburgh Handedness Test, Trail Making Test A and B, Wisconsin Card Sort Test, a motor function test,a ha nd coordination test and a verbal fluency test. Clinical status was assessed pr i or to treatment and 12 weeks after starting treatment using the Brief Psychiatri c Rating Scale, a Chinese revision of the Scale for Assessment of Negative Sympt oms and the Global Assessment of Functioning Scale. Results: Pr e-treatment neurocognitive functioning was not re lated to the severity of positive or negative symptoms before treatment or to th e level of improvement in positive or negative symptoms with treatment, but it w as significantly related to the severity of positive and negative symptoms after 12 weeks of treatment. Conclusion: These results support the h ypothesis that ne urocognitive functioning, positive symptoms and negative symptoms are independen t symptom cluster in schizophrenia.

　　【Key Words】first-episode　schizophrenia　neuropsychological fu nction　symptomatology

　　近半个世纪以来，精神分裂症患者的神经心理缺损已成为 精神科临床 及心理学研究的重点问题之一。最近的研究结果显示首发精神分裂症患者，包括尚未用药者 均存在明确的认知功能损害，且与慢性病人所见非常相似(Saykin等，1994)［1］ 。主要是执行功能、言语、词汇量、注意与记忆能力、运动协调性等方面的损害。首发精神 分裂症患者的认知功能损害与阳性、阴性症状及疗效之间的关系，目前国内尚无报道，现将 我们的研究结果报道于下。

　　对象和方法

　　对象　研究对象为1995年10月至1998年12月来我院住院治疗、首次发病、未用过抗精神病药 或者用药天数小于14天的精神分裂症患者。入组对象符合下列入组标准：①符合中国精神疾 病分类与诊断标准第二版修订本(CCMD-2-R)精神分裂症标准及美国精神障碍诊断和统计手册 第4版(DSM-IV)的精神分裂症或分裂样精神病诊断标准［DSM-IV，诊断按SCID-P(Structured Clinical Interview for DSM-IV)的操作程序进行］；②首发阳性精神症状后至少3个月， 但不超过60个月；③年龄16～40岁，首次发病年龄≤35岁，性别不限；④简明精神病评定量 表(BPRS，18项，1～7级)精神病性症状的5个项目(即思维形式障碍、奇特动作与姿势、猜疑 、幻觉、怪异的思维内容)至少二项评分≥4分(中度)或一项≥5分(较严重)，并且CGI(临床 总体印象量表)严重程度评分≥4分(中度精神病)；⑤既往未接受任何抗精神病药物治疗或虽 经治疗但总治疗天数不超过14天，且入院前一周未用药；⑥无癫痫、脑炎、其它脑器质性疾 病、血液病、严重心、脑血管及肝、肾疾病史。⑦病人及家属同意参加本研究，并签署同意 书，有同住的成年家属。入组共164例，其中男87例，女77例。平均年龄29.3±6.6岁，平 均病程26.0±22.2月，平均受教育年限11.5±2.6年。

　　方法　1.治疗方法：入组患者随机给予氯氮平或氯丙嗪治疗，初始剂量均为25mg/d，以后 以固定剂量、固定间隔时间给药。在治疗第28天时氯氮平增加至400mg/d，氯丙嗪增至600mg /d，氯丙嗪组同时合用苯甲托品。以后维持该剂量8周，共计12周。治疗开始后每周检查1次 白细胞加分类，以便及时发现白细胞降低而作相应处理。

　　2.脱落标准：①临床症状恶化或副反应严重；②需要换用其他药物治疗者；③由于躯体疾 病需立即接受内外科治疗而停用研究用药者；④家属或者患者要求退出本研究者。

　　3.评定工具：①神经心理测查工具：韦氏成人智力量表(WAIS-R)，韦氏记忆量表(WMS)，自 编言语流利性测验(该量表由费立鹏修订，量表共分A、B、C三组，每组5个字，要求患者在1 分钟内尽可能多地组词，组词越多，成绩越好)，铁槽铁钉测验，手指敲击测验，Luria-Neb raska成套神经心理测查(LNNB)中的利手测验、动作功能测验、手功能协调测验，HRB(Hal stead Reitan Battery)中的连线测验A和连线测验B，威斯康星卡片分类测验(WCST)。②临 床 评定工具：简明精神病评定量表(BPRS)，修订阴性症状量表(SANS)［2］，功能总体 评 定量表(GAF)。患者在入组治疗前做上述测查1次，但因入院时有些病人病情太严重，故完成 不同测查例数不同。在治疗12周末再评定1次上述各项测查。

　　4.统计学方法：采用SPSS/PC　4.0软件，数据经486微机进行处理。因为有些认知功能测 查结果不属于正态分布，故使用秩和相关系数和秩和(Mann-Whitney)检验。

　　结　果

　　　一、治疗前患者的精神症状及社会功能与神经心理测查的相关性

　　如表1所示，治疗前所有神经心理测查指标与BPRS总分、SANS总分及GAF分均未发现有显著相 关性。

表1　治疗前BPRS、SANS和GAF结果与认知功能测查结果相关性△

项目 N BPRS SANS GAF
　 rs (p) rs (p) rs (p)
运动
　铁槽铁钉
　　右手(秒)② 129 0.013 (0.886) 0.061 (0.492) 0.015 ( 0.869)
　　左手(秒)② 129 0.043 (0.630) -0.025 (0.776) 0.050 (0.572)
　手指敲击
　　右手(次)① 132 -0.042 (0.631) -0.125 (0.155) -0.030 (0.735)
　　左手(次)① 132 -0.061 (0.488) -0.099 (0.261) -0.080 (0.359)
　动作功能
　　右手② 131 0.057 (0.520) 0.031 (0.724) 0.054 (0.5 39)
　　左手② 131 0.092 (0.297) -0.071 (0.418) 0.124 (0. 154)
　手功能协调② 130 0.021 (0.811) 0.026 (0.771) 0.020 ( 0.818)
视觉运动
　连线A(秒)② 131 0.024 (0.783) -0.007 (0.938) 0.039 ( 0.659)
　连线B(秒)② 113 0.014 (0.883) -0.061 (0.518) -0.063 (0.510)
执行功能
　言语流利性① 133 -0.081 (0.357) 0.049 (0.578) -0.037 0.670)
　WCST完成类别数① 133 0.106 (0.224) 0.010 (0.911) -0.109 (0.214)
　WCST持续反应数② 133 0.040 (0.646) 0.029 (0.745) 0.022 (0.803)
智力
　言语IQ① 152 -0.061 (0.459) -0.140 (0.086) 0.073 (0 .370)
　操作IQ① 152 -0.026 (0.753) 0.044 (0.589) 0.011 (0. 890)
　总IQ① 152 -0.047 (0.565) -0.078 (0.342) 0.065 (0.4 29)
记忆
　总MQ① 142 -0.068 (0.421) -0.074 (0.381) 0.078 (0.3 56)

　　注：①表示得分越多越好，②表示得分越少越好。　△用秩和相关系数和双侧P值　　二、治疗12周后患者的精神症状及社会功能与神经心理测查的相关性

　　如表2所示，治疗12周时BPRS总分与大多数神经心理测查结果存在显著相关性，除WCST、连 线测验A外；SANS总分与大多数测查结果存在显著相关性，除铁槽铁钉测验、WCST外；GAF分 与大多数测查结果存在显著相关性，除WCST、连线测验外。

表2　治疗12周时BPRS、SANS和GAF结果与认知功能测查结果相关性△

项目 N BPRS SANS GAF
　 rs (p) rs (p) rs (p)
运动
　铁槽铁钉
　　右手(秒)② 137 0.222 (0.009) 0.128 (0.136)  -0.194 (0.023)
　　左手(秒)② 132 0.227 (0.009) -0.127 (0.146) -0.225 (0.010)
　手指敲击
　　右手(次)① 145 -0.211 (0.011) -0.209 (0.012) 0.318 (0.000)
　　左手(次)① 145 -0.184 (0.027) -0.193 (0.020) 0.274 (0.001)
　动作功能
　　右手② 145 0.192 (0.020) 0.272 (0.001) -0.314 (0 .000)
　　左手② 145 0.323 (0.000) 0.340 (0.000) -0 .397 (0.000)
　手功能协调② 143 0.214 (0.010) 0.217 (0.009) -0.201 (0.016)
视觉运动
　连线A(秒)② 140 0.147 (0.082) 0.202 (0.017) -0.113 (0.185)
　连线B(秒)② 114 0.247 (0.008) 0.194 (0.038) -0.105 (0.266)
执行功能
　言语流利性　　　① 145 -0.266 (0.001) -0.379 (0.000)  0.334 (0.000)
　WCST完成类别数① 144 -0.059 (0.483) -0.134 [ ZZ(Z (0.108) 0.144 (0.172)
　WCST持续反应数② 144 0.069 (0.415) 0.120 (0.1520) -0.085 (0.313)
智力
　言语IQ① 143 -0.251 (0.002) -0.366 (0.000) 0 .342 (0.000)
　操作IQ① 143 -0.205 (0.014) -0.348 (0.000) 0 .305 (0.000)
　总IQ① 143 -0.232 (0.005) -0.380 (0.000) 0. 332 (0.000)
记忆
　总MQ① 132 -0.318 (0.000) -0.106 (0.000) 0. 356 (0.000)

　　注：①表示得分越多越好，②表示得分越少越好，“-”表示无显著性差异。△用秩和相关系数和双侧P值三、治疗12周前后BPRS、SANS和GAF差值与治疗前神经心理测查的相关性

　　治疗12周前后BPRS、SANS和GAF的差值与治疗前各项神经心理测查结果仅有1项有显著性，即 GAF差值与左手敲击测验数(p=0.046);但在51次(17×3)检验中仅发现一项有显著性意义可 能是偶然结果，并不具特殊意义。

　　四、治疗前患者的精神症状及社会功能与治疗12周末的神经心理测查的相关性

　　通过秩和相关检验仅发现，治疗前患者的左手敲击测验数、言语IQ分，总IQ分及总MQ分与治 疗12周末的SANS总分呈显著负相关(分别为rs=-0.2136，p=0.021；rs=-0.1940，p=0 .0 24；rs=-0.1786，p=0.0371；rs=-0.2138；p=0.016)。治疗前的所有神经心理测查 与治疗12周末的BPRS总分、GAF分均未发现有显著相关性。

　　讨　论

　　近年来对精神分裂症的神经心理学研究较多，国外有不少研究观察了认知功能的类型、损害 过程与其它精神症状的关系及治疗效果等。本研究选择了相对年轻(年龄40岁以下)、病程 少于5年、未用过抗精神病药的首发精神分裂症患者作为研究对象，以便排除药物、年龄、 病程、住院等干扰因素对认知功能的影响。同时选择了11项当前在国外较权威、较普遍使用 的神经心理测查工具用来全面测查患者的多方面认知功能。其中的WCST测查近二年在国内开 始使用，言语流利性测查在国内尚未见使用报道。

　　目前的研究结果表明多数精神分裂症患者存在认知功能损害，诸如注意、警觉、言语记忆 、快速视觉运动加工、精神运动机能、智能、抽象、推理、言语敏捷与协调、执行预定工作 目的以及解决问题能力等方面［3-9］。最近的研究显示首发精神分裂症患者的认知 功 能损害与慢性病人所见非常相似［1］。Goldberg等研究发现精神分裂症患者的认知 功 能与阳性、阴性精神病性症状无显著相关性［9］。Tamminga等(1998)研究提示，精 神分裂症患者的认知功能损害多数独立于阳性、阴性症状之外，成年发病的精神分裂症患者 在其儿童期、精神病性症状出现前的很长一段时间，即已存在轻微的认知功能异常［10 ］。本研究结果与这些发现较一致，首发精神分裂症患者的所有认知测查指标与治疗前BP RS分、SANS分及GAF分均无显著相关性，且与治疗12周前后BPRS、SANS、GAF的差值也无显著 相关性。在我们所选择的这个有代表性的样本中也出现与以前课题类似的结果，更说明这些 结果不会是药物、住院、病程长等因素导致的。这些结果也提示认知功能障碍有可能与阴性 、阳性精神病性症状一样，三组症状群之间相互独立，是首发精神分裂症患者自身固有的症 状组成部分。治疗前认知功能的水平与阳性、阴性症状的好转也无显著相关性，这提示认知 功能可能是一种特质性(trait)的损害，有其自身的生物学基础［11］。此外，本研 究还发现治疗前患者的手指敲击测验数、言语IQ分、总IQ分对治疗12周末的阴性症状分(SAN S)有预测价值，二者呈负相关。这提示基础状态时认知功能损害重的患者，在治疗12周后其 阴性症状仍较重。其机制尚待进一步探讨。

　　本研究还有一项非常有意义的发现，在治疗前的基础状态时，阳性、阴性精神病性症状与神 经心理功能无显著相关性，但治疗12周后，患者的病情好转处于稳定期，此时多数神经心理 测查 指标与BPRS总分、SANS总分及GAF分有显著性相关，目前国内外尚未见同类研究报道。推测 其可能的解释是，在首发精神分裂症的急性进展期，患者的整个精神状态瓦解，认知活动、 情感活动及意志行为活动之间严重分离、互不配合，故在统计分析中未能发现相互之间的相 关性。但在病情恢复期，患者的精神病性症状已明显控制，自知力逐步恢复，此时患者的知 、情、意活动可能有一定配合，因而在统计分析中发现精神症状与神经心理功能有明显相 关性。如果这一解释正确，它也支持认知功能、阳性症状、阴性症状三组症状群相互独立的 假说，但需要进一步研究证实。

　　致谢：本研究为：氯氮平和氯丙嗪治疗首发精神分裂症病人随机双盲对照研究”项目中的一 个课题，由美国北卡罗来纳大学的Jeffrey A Lieberman教授指导，Novartis(诺华)药物公 司资助；在北京回龙观医院完成。

参考文献

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