21世纪自杀及其预防研究展望

　　WHO(1999)估计，到2000年全世界约有100万人自杀死亡，约10～20倍于此数的人自杀未遂，易言之，每40秒有1人自杀死亡，每3秒有1人自杀未遂。自杀死亡者超过全球武装冲突或交通事故丧生者。在所有国家，自杀占15～35岁人群的3种领先死亡原因之一。如计算绝对数字，全世界1/4的自杀死亡发生于印度和中国，中国占20%。

　　值此世纪之交，一些有关自杀和自杀预防的活动(专题讨论会，科研规划，联合国委托的有关自杀的会议)似乎指出今后发展的方向：①1998年2月26～28日在迈阿密召开的国际专题讨论会“自杀预防中医学干预的作用”；②筛查抑郁症做为预防的措施，如美国国家抑郁筛查日活动；继WHO/EURO多中心15个欧洲中心自杀未遂研究(1989)之后发展国际多中心(9国)自杀观念和自杀未遂研究(1999)；③1998年5月17～20日在阿姆斯特丹召开由14个国家参加的“发展国家自杀预防策略-联合国指南(1996)实施现状”讨论会。现将一些动向介绍如下。

　　1　自杀和自杀预防研究的学科责任

　　自杀学是一涉及到多学科(精神病学，心理学，社会学，哲学，伦理学)的新学科，然而落实到自杀预防服务则只有精神科医生，心理学家和社会工作人员投入。近年来发现除一些人自杀是应激作用下轻生外，更多地由于伴发的精神疾病或物质滥用而自杀，特别抑郁症。目前对抑郁症(包括单相和双相)的诊断识别率不足半数，甚至只有1/4做出诊断(Keller等，1986；Mann等，1986)，那些已经诊断明确的抑郁症也只有1/4得到最低限度的药物治疗(Avery和Winokar,1997;Mc Comb等，1990；Isometsä等，1994;Isacsson等，1996)。在成功自杀者中，不足1/3曾求助于精神卫生专业人员，但接受抗抑郁治疗者却很少(Isometsä等；Isacsson等，1996；Isacsson等，1997)。事实上那些潜在的能够诊断和治疗的抑郁症患者较之识别出的病例多10～20倍，表明诊断不足和治疗不足介入到自杀风险。与自杀相关的精神疾病主要是那些可以治愈的抑郁症，则及时发现和治疗抑郁可减少自杀风险是不言而喻的(Tamison和Baldessarini,1999)。

　　基于以上原因，特别是精神疾病在自杀原因中所占的比率增加，精神科医师是自杀和自杀预防研究的主体，应站在这一领域的第一线，这在“发展国家自杀预防策略”的责任安排上反映得非常清楚。在已建立国家级自杀预防规划的国家(芬兰、荷兰、瑞典、挪威、英格兰、美国)，均委托精神病研究机构负责实施。自杀学是一边缘学科，应与有关学科(心理学，社会学)协同，一道做好自杀和自杀预防的研究。

　　2　抑郁症的早期发现和有效治疗是自杀预防的重要环节

　　ICD-10(1992)将抑郁发作分为轻、中、重3种程度并予以描述。DSM-Ⅳ(1994)的重性抑郁症实际上也包括轻、中、重3种严重程度，作出诊断需符合诊断标准的病程(至少2周)和症状(具有9项症状中的5项)指标。抑郁症的患病率为5%～6%，而不符合诊断标准(特别是症状指标)的阈下抑郁为数更多。由于工作定义不同，阈下抑郁的患病率是不一的，如轻性抑郁(minor depression,Froom等，1995)为5.4%～15.6%，亚综合征性抑郁(subsyndromal depression,Judd等，1994)为8.4%，抑郁症状(depressive symptom,Johmson等，1992)为23.1%。这些不符合诊断标准的抑郁患者在社区中3/4未寻求医生的帮助，他们自己本身和周围人并不认为是病态，仅1/4的患者就诊于基层卫生机构，却并非精神病专业部门(Regier等，1984)。这些患者不仅自己经受痛苦，而且处于高度自杀风险之中。目前，精神病学家和自杀学家已开始关注社区和非精神病专科医疗机构的轻性情感性障碍，基层卫生机构，综合医院和自杀预防机构的专业人员投入对轻性抑郁症的发现和治疗(Rutz等，1989；英国精神病学会，1993)。

　　3　发展国家一级的自杀预防策略

　　自杀预防是一项艰巨而复杂的工作，如果没有国家的支持和领导是难以实现的。芬兰于1986年发展国家自杀预防规划以来，在研究阶段取得重大的成果可为佐证。荷兰的国家自杀预防政策建立于1989年，国家健康理事会设立自杀委员会以支持和贯彻国家，地区和局部的自杀预防。鉴于这些经验，联合国于1993年5月在加拿大卡尔加里召开区域间专家会议，介绍芬兰和荷兰建立国家一级自杀预防规划的经验，最后形成一个“关于制定和贯彻综合性国家预防策略和高危人群及其他受累者开展支持和康复服务条款”指南，报请联合国通过实施。1998年5月召开第二次会议，讨论指南公布5年来各国执行情况，以推动国家自杀预防策略的发展。1993年以来，北欧三国(挪威于1993，瑞典于1995，丹麦于1996)建立国家自杀预防规划并开始工作。英格兰卫生部于1994年提出到2000年减少英国自杀率15%。美国于1997年5月6日通过参议院84号决议，宣布自杀是一项国家的问题，预防它具有优先地位；众议院也通过第212号决议，自杀预防所需费用由精神卫生服务中心，美国卫生部和人类服务部提供。预期下一世纪国家自杀预防策略或规划将在各个国家建立，但对发展中国家而言，国际(联合国，世界卫生组织)支持是需要的。

　　4　社区服务介入

　　目前认为社区介入是自杀预防的重要问题。自杀预防可结合社区精神卫生服务一道开展，不要另起锅灶。

　　流行学研究发现自杀死亡率存在报告不足现象，如果在调查时(一般通过公安部门，卫生统计部门和预防医学部门，疾病监测点等收集自杀死亡人数)如能结合社区精神卫生服务网络，则可得到较确实的自杀死亡人数(贺敬义等，1993)。

　　抑郁症是招致自杀的最常见的精神疾病，他们常以各种躯体不适就诊于基层卫生机构，如能及时识别和适当处理则对降低自杀率有一定意义。

　　自杀预防需要广泛开展科学普及教育工作，一方面通过宣传提高个人心理素质，另外也要形成社会上互相关心的风尚，这些都需要在社区开展。

　　5　危机干预将得到进一步发展

　　危机干预对处于困境的人无疑是一种有效的帮助和支持，增强当事人的应付能力，使之恢复心理平衡。危机干预是精神病院常用的心理治疗方法之一，对精神病人的康复也至关重要。预期下一世纪危机干预将得到广泛和深入的发展。

　　6　加强自杀行为的医学研究

　　介绍医学研究，特别是生物学研究的一些情况，供作借鉴。

　　6.1　遗传研究

　　家谱调查显示，自杀的第一级亲属有较高的自杀或自杀未遂风险(Farberow,1969;Robins等，1957；Muurphy等，1969)。住院精神疾病患者有家族自杀史者，增加患者(不论诊断为何)的自杀风险(Roy,1986)；无家族自杀史的抑郁症患者11.3%发生自杀，有家族自杀史者为29.2%，差别显著(Mitterauer)。此外，有家族抑郁症史者亦增加自杀风险(Egeland和Sussex,1985)。

　　双生儿研究：Roy(1991,1995)的系列研究发现，单卵双生儿有较高的自杀和自杀未遂一致率。Statham等(1998)研究澳洲5 995对双生儿(社区样本)，结果显示单卵双生儿的自杀观念和自杀行为一致率高于双卵双生儿。

　　寄养研究：Sohulsiuger(1979)的研究结果表明，自杀寄养儿的血缘亲属自杀风险高(4.5%)，而对照组血缘亲属低(0.74%)(P＜0.01)。后来Wender等(1986)发现，患情感性障碍寄养人的血缘亲属自杀者为3.7%，而无情感性障碍寄养人的血缘亲属为0.3%。Schulsimger和Wender等认为，可能存在独立于精神疾病之外的遗传素质，致易于发生自杀。Kety(1988)认为自杀中的遗传因素可能为控制冲动行为的能力不良，它是独立于精神疾病之外或附加于其上而发挥影响的。

　　遗传方式：Papadimitrion等(1991)应用Slater的模式研究自杀行为的遗传传递方式，即自杀是否涉及单一的显性基因或多基因传递。他们选择的研究样本为具有终生自杀未遂史的抑郁症患者，结果发现2个或更多第一级或第二级亲属有自杀未遂史，未能证明单一显性基因传递。Papadimitrion等认为，自杀的遗传方式符合多基因遗传。

　　分子遗传研究：单存在自杀的遗传易伤性是不够的，当他们面对应激或发生精神病时始表现出来。第一项分子遗传研究报告涉及血清素合成上色氨酸羟化酶(TPH)的多形性。TPH研究亦涉及单卵双生自杀者(Roy,1997)，抑郁症患者(Bellivier等，1998)和人格障碍患者(Siever等，1995)。

　　6.2　5羟色胺与自杀相关研究

　　自杀未遂致死性高者脑脊液(CSF)中5羟吲哚醋酸(5-HIAA)的水平低。这一负相关即使存在精神疾病时亦如此，如抑郁症(Greenhill等，1999)，精神分裂症(Ninan等，1984；Von praag,1983)，人格障碍(Gardner等，1990)等自杀未遂致死性高者，CSF中5-HIAA水平亦低。可能这一生物行为关系是独立于精神疾病的神经生物学之外而存在的，或者这一关系附加于精神疾病之上。一些研究表明，CSF 5-HIAA水平与终生攻击性严重程度之间亦呈负相关，即终生攻击性严重度愈高者CSF 5-HIAA水平愈低(Goodwin,1986;Brown等，1986)。非人类灵长目动物的攻击性和冲动性高者，CSF 5-HIAA水平低(Higley等,1997)。5-HIAA水平可预测今后行为。出院后历时12月追踪发现，出院时CSF 5-HIAA水平低者预期后来有较高的成功自杀率(Nordström等,1994)。

　　6.3　对芬呋拉明的催乳素反应为血清素反应性(responsivity)的另一指标

　　芬呋拉明释放催乳素(PRL)是经由5-HT对5-HT特殊受体的作用。芬呋拉明可引起5-HT的释放并诱发5-HT再摄取的抑制。在一般情况下，抑郁症病人对芬呋拉明引起的PRL反应是迟钝的。这种迟钝常用抑郁症以外的原因解释，其中包括高度致死性自杀未遂(Malone等，1996)，即既往(数月或数年前)有高度致死性自杀未遂者，与对照组比较，保持迟钝的PRL反应。

　　6.4　胆固醇水平与自杀行为间关系

　　非人类灵长目的研究表明，低胆固醇食物导致低5-HT能活动和较多攻击行为(Fontenot等，1996；Kapan等，1994)。人类低胆固醇水平伴发高的自杀率的机制可能与低5-HT能活动有关(Ringo等，1994)。

　　6.5　死后研究

　　前额叶皮质的冠状切面可观察到5-HT受体的解剖分布。5-HT载体(transporter)位点在内侧面致密，腹面较不致密，背侧面和背外侧面最不致密。死于自杀者发现一些脑区5-HT运载体结合减少(Arangr等，1995)。结合减少在腹前额叶皮质最明显，而在背前额叶皮质不能检出(Arango等，1995；Harclin等，1993)。

　　突触后5-HT1A受体均匀分布于前额叶皮质区，主要存在于第二层。自杀死亡者5-HT1A受体数目增加(Arango等，1995；Joyce等，1993)。一般5-HT1A受体数目与5-HT运输数目呈负相关，可能5-HT1A受体数目增加继发于减低的5-HT能神经支配。

　　不论精神疾病诊断为何，自杀死亡者均示5-HT神经原向腹前额区特殊投射的缺乏。关于腹前额皮层的功能，正电子投射扫描(PET)研究发现攻击者前额区休息时葡萄糖代谢显著降低，提示这一脑区在行为调节中的重要性，即腹前额皮质对内在的破坏行为具有约束作用，如果弱化可导致较多的冲动行为。

　　6.6　神经影像研究

　　在身体中，研究5-HT能功能的最常用方法是PET，它可观察生活中脑的神经递质系统。一般用芬呋拉明并与安慰剂对照，观察前者导致局部脑葡萄糖代谢的变化(Mann等，1996)。代谢增加反映芬呋拉明导致5-HT能活动的增强(Mann等，1996)。影像研究有助于理解那些具有自杀风险者的神经生物学。有关研究表明，活体改变与死后检查的结果是一致的。

　　6.7　“可减少自杀”药物的作用机制研究

　　碳酸锂和丙戊酸钠为较好的2种心境稳定剂，可以减少自杀。Manji等(1998)研究心境稳定剂对CNS信号渗出通路和基因表达的影响。动物实验发现，锂和丙戊酸盐长期应用可致兔额叶和海马蛋白激酶C(PKC)α和ε同功酶减少。临床验证亦证明PKC抑制剂famoxifen有抗躁狂效应。

　　另一项研究(McNamara等，1999)发现，长期锂治疗的主要目标是PKC的基质，特别是肉豆蔻基富含丙氨酸C激酶基质(myristoylatde alanine-rich C kinase substrate,MARCKS)，与锂的预防自杀效应有关。作者推断，在关键脑区对MARCKS表达的调节不良可能介入到自杀的病理生理。作者对自杀者的海马和背外侧前额区MARCKS及其密切相关的MARCKS相关蛋白(MRP)MRNA表达进行测定，结果未发现自杀者与正常对照之间在背前额区皮层灰质和白质MARCKS或MRPmRNA表达水平上有何区别，但ImRNAS在海马和前额区皮质并非分开管理。