非常见部位肺结核的CT诊断

    【摘要】  目的  分析52例非常见部位肺结核的CT表现，提高CT对非常见部位肺结核的诊断及鉴别诊断能力。方法  对52例非常见部位肺结核患者（均经痰结核菌阳性、手术或穿刺活检病理证实）进行了常规胸部平片及CT扫描检查，其中28例加做HRCT扫描，9例团块状病灶加做增强扫描。结果  CT表现为多形性病变：腺泡结节状病变43例、渗出及实变36例、纤维化28例、钙化14例、空洞9例、团块状病灶（结核球）9例、胸膜改变48例。所有病例均有两种或两种以上病变并存，大多数病例伴有腺泡结节状病变和（或）局限性胸膜肥厚粘连。结论  非常见部位肺结核的CT表现具有一定特征，结合临床资料，大部分病例经CT可做出正确的诊断。

    【关键词】  肺结核；非常见；诊断；体层摄影术，X线计算机

    CT diagnosis for pulmonary tuberculosis in unusual position

    LI Dan,XIAO Wen-lian,LUO Guang-hua,et al.Department of Radiology,the First Affiliated Hospital,Nan Hua University,Hengyang 421001,China

    【Abstract】  Objective  To analyze CT appearances of pulmonary tuberculosis in unusual position in 52 cases,and to improve the ability of CT diagnosis and differential diagnosis.Methods  52 cases of pulmonary tuberculosis in unusual position were performed by chest X-ray plan film and thoracic CT scan,of which 28 cases underwent HRCT,9 cases with masses underwent contrast enhancement.All cases were confirmed by positive tubercle bacilli of sputum,operation and pathology.Results  CT appearances were pleomorphous:gland alveolus nodules lesions（n=43）,exudation and consolidatinon （n=36）,fibrosis（n=28）,calcification（n=14）,cavity（n=9）,mass（tuberculoma） （n=9）,pleural lesion（n=48）.All the cases had simultaneously two or more lesions,and most cases were accompanied with gland alveolus nodules lesions and local pleural thickening and adhesion.Conclusion  The pulmonary tuberculosis in unusual position had a certain of CT characteristics,and combined with clinical data,most cases could be correctly diagnosed.

    【Key words】  tuberculosis,pulmonary;unusual;diagnosis;tomography,X-ray computed

    肺结核好发于两肺上叶尖后段和（或）下叶背段，而发生在这些部位以外的非常见部位肺结核［包括下叶各基底段、右肺中叶、左肺舌叶及上肺前段结核，而上叶尖后段和（或）下叶背段无病灶］较少见，其症状、体征和影像学表现及临床经过等诸多方面与常见部位肺结核有许多不同特点［1］，容易误诊。本文总结分析2002～2005年本院收治的52例非常见部位肺结核患者的CT表现，旨在提高CT对非常见部位肺结核的诊断及鉴别诊断能力。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  52例中，男34例，女18例，年龄15～73岁，平均31.4岁。其中咳嗽49例（94.23%），咳痰38例（73.08%），咯血或痰中带血20例（38.46%），出现结核中毒症状37例（71.15%），PPD试验阳性11例（21.15%），血沉>25mm/h 28例（53.85%）。其中2例（3.85%）无任何临床症状。所有病例常规摄X线胸部平片。确诊方法：手术或穿刺活检病理证实12例；纤维支气管镜检查证实31例；痰结核菌阳性9例。

    1.2  检查方法  设备采用PHILIPS公司的Mx8000多层螺旋CT扫描机。常规扫描方法：范围从肺尖至肺底，先行平扫，层厚、层距5.0mm，螺距1.25，120kV，200mAs，FOV 35～40cm。HRCT扫描方法：层厚、层距1.0mm，螺距0.75，140kV，100mAs，FOV 35～40cm。增强扫描：高压注射Ultravist 100ml，注射速率为3.0ml/s，注药后25s开始连续扫描。采用肺窗、纵隔窗及中间窗观察。

    2  结果

    2.1  病灶分布  52例中，下叶基底段39例（75.00％），其中下肺后基底段最多18例（34.62％）；中叶10例（19.23％），6例与下叶同时出现；上叶前段最少见，仅3例（5.77％）；双肺同时受累16例（30.77％）。8例胸片未发现病灶。

    2.2  CT表现  （1）腺泡结节状病灶43例（图1～4），结节直径为2～6mm，密度较高，边缘较清楚或部分清楚，其中12例腺泡结节状病灶之间合并片状渗出及实变，9例实变内可见支气管气像；（2）渗出和实变36例（图2～8），表现为小片状或大片状影，呈小叶、肺段或大叶分布，边缘模糊，26例伴有支气管气像，8例见虫蚀样空洞；（3）纤维化病灶28例，呈条索状或斑块状；（4）钙化14例，病灶内可见斑点、小片状和（或）弧形钙化；（5）空洞（非虫蚀样空洞）9例（图5），空洞内壁较光滑，3例空洞内出现小的液气平面，周围均伴有卫星病灶；（6）团块状影（结核球）9例（图6），病灶呈圆形或类圆形，大小在2.5～4.5cm之间，平均3.2cm，边缘清晰、规则或不规则，7例无分叶，2例浅分叶，3例病灶内出现钙化，6例周围可见腺泡结节状病灶、纤维化等卫星病灶，2例合并小空洞；（7）胸膜改变48例（图2～7），表现为不同程度的局限性胸膜增厚、粘连及胸腔积液。所有病例均同时伴有两种或两种以上病灶，大多数病例伴有数量不等的腺泡结节状病变和（或）局限性胸膜肥厚粘连。CT能发现比X线胸片更多的病灶及病灶特征（图8）。

    3  讨论

    随着免疫系统疾病、糖尿病和艾滋病患者的增加，免疫抑制剂的应用，结核菌耐药菌株的逐年增加，非常见部位肺结核的发病率逐年增加［2～4］。肺结核好发于双肺上叶尖后段及下叶背段，临床往往偏重于这些部位肺结核的诊断，而非常见部位肺结核相对较少见，临床及影像医师认识不足，常常误诊而延误患者的治疗，故对非常见部位肺结核的及时诊断非常重要。胸片对大多数肺结核可做出诊断，仍是肺结核患者的常规检查，但CT能发现更多病灶及病灶特征，特别是对非常见部位结核的诊断非常重要。

    非常见部位肺结核的CT表现为多形性病灶，其中以腺泡结节状病灶及胸膜改变（表现为不同程度的局限性胸膜增厚、粘连及胸腔积液）最多见，胸膜改变常出现在肺内病灶的邻近胸膜，具有一定特征。本组大部分病例同时并有这两种病变，其中有12例是在抗炎治疗的过程中出现局限性胸膜增厚、粘连，这在其他炎性病灶较少见。结核病灶可表现为片状渗出实变影，其病理基础为渗出性、干酪性及增殖性病变，或为支气管内膜结核引起的肺不张。渗出实变影呈肺叶、肺段或亚段及小叶状散在分布，密度不均匀，边缘模糊，部分病灶内可见支气管气像。渗出实变影本身并没有重要鉴别诊断意义，但当同时伴有空洞、周围纤维条索状阴影及钙化，特别是伴有腺泡结节状病灶及局限性胸膜改变时，常可提示结核的诊断。本组36例渗出实变影均伴有不同程度和范围的其他病灶。非常见部位的结核性渗出实变影常误诊为肺炎或浸润实变型肺泡细胞癌等。肺炎临床上发病急，常有发热或畏寒，白细胞和（或）中性粒细胞升高，病灶多呈大叶或节段性分布，密度较均匀，无虫蚀样空洞，常伴有支气管气像，但很少累及胸膜，短期消炎治疗后病灶明显吸收或消失，可资鉴别。浸润实变型肺泡癌多数发病年龄较大，有大量的白色或粉红色泡沫痰，癌性病灶内罕见虫蚀样空洞，可伴有结节状病灶，但边缘模糊，常伴有肺门及纵隔淋巴结肿大，肿大的淋巴结内常无钙化，可有大量胸腔积液，而局限性胸膜增厚、粘连不常见。钙化可认为是结核的较为常见的表现，常出现在结核球、渗出性病灶、空洞壁等病灶内以及肺门、纵隔淋巴结内，非结核性病灶钙化的几率较低，或有较典型的临床特点（如尘肺有粉尘接触史、错构瘤具蛋壳状钙化特征等），故钙化灶的出现对鉴别诊断有重要意义。结核性空洞病灶内组织坏死液化并与支气管相通排出而形成，空洞可为干酪性空洞、纤维性空洞或净化空洞。CT表现空洞形态多规则（纤维性空洞形状多不规则），圆形或椭圆形，洞壁薄，内外壁均光滑，厚壁空洞壁可不规则，壁上可有点状或弧形钙化，空洞内多无或见小液气平面，空洞周围常伴有局限性胸膜增厚、粘连或斑片状渗出、纤维化、腺泡结节状病灶等卫星病灶，可合并同侧或对侧支气管播散病灶，且播散灶多为腺泡结节状病灶和（或）斑片状阴影。结核性空洞需与慢性肺脓肿和癌性空洞等鉴别。慢性肺脓肿临床上往往有急性炎症病史，常有大量脓臭痰，洞壁厚，内外壁边缘较清楚，罕见钙化，空洞内可见宽大液气平面，周围可有纤维化病灶，但无腺泡结节状影，抗炎治疗有效。癌性空洞多位于病灶远肺门侧的偏心性空洞，边缘不规则，常有毛刺和棘状突起，周围无卫星灶，洞壁厚，且厚薄不均匀，内壁常有壁结节，外壁呈分叶状，钙化少见，常合并肺门和纵隔淋巴结转移。团块状病灶（结核球）在非常见部位结核中较少见，为结核病灶被纤维包膜包裹后形成。结核球直径多＜5cm，由于有纤维包膜，边缘通常光滑、清晰，无或浅分叶；部分病变内可见溶解空洞或钙化，20%～30%的肿块内可见斑点状或弧形钙化，尤以层状最具特征性［5］；由于肿块很少累及支气管，故病灶周围炎即可见于肺门侧也可见于胸膜侧［6］；肿块常伴有局限性胸膜增厚和胸膜凹陷，表现为肿块多处与胸膜相连的纤维条索影，即不典型的胸膜凹陷征［7］；肿块周围常见卫星病灶。结核球需与周围型肺癌及炎性假瘤等进行鉴别，肺癌肿块大小不一，直径多＞5cm，边缘不规则，常有深分叶和（或）短毛刺，肿块内可见空泡征和支气管充气征，少见钙化，周围无卫星病灶。肿瘤阻塞支气管所致的阻塞性肺炎见于肿块的胸膜侧而不见于肺门侧，常并典型胸膜凹陷征（不合并胸膜增厚、凹陷处为积液）。增强扫描有助于两者的鉴别，结核球无强化或仅见环状边缘强化（58%），而恶性肿块CT净增值为（40±10）HU，肿块明显完全强化或不均匀强化［8，9］。炎性假瘤肿块大小不一，可伴有与结核相似的胸膜凹陷征，卫星病灶少见，但可有长短不一的毛刺或条索影，强化也较结核球明显，临床上没有结核中毒症状。肿块性者鉴别诊断有时较困难，常需穿刺活检进一步明确。

    非常见部位结核的CT检查能提供比平片更多的信息，是诊断非常见部位结核不可或缺的检查方法。肺结核表现为多形性病变，CT能很好地显示这些病变特征，明显提高了不常见部位肺结核的诊断及鉴别诊断能力，结合相应的临床资料，大部分病例CT可明确诊断。

    【参考文献】

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    9  Murayama S,Murakami J,Hashimoto S,et al.Noncalcified pulmonary tuberculomas:CT enhancement patterns with histological correlation.J Thorac Imaging,1995,10:91-95.

        作者单位： 421001 湖南衡阳，南华大学附属第一医院放射科