肾移植术后并发高血糖致昏迷一例

　　患者为男性，45岁，于1995年7月行同种异体肾移植术，术前血糖5.3 mmol/L。术中及术后3天中每天静脉滴注甲泼尼龙500 mg。术后第4天改口服泼尼松80 mg，此后每日递减泼尼松10 mg，维持量为20 mg/d。硫唑嘌呤用量为50 mg/d。术后每天口服环孢素A(CsA)80 mg/kg，并根据其每周1次新测得的浓度稍加调整。术后第3周，血肌酐浓度正常出院。出院后继续服泼尼松20 mg/d、硫唑嘌呤50 mg/d及CsA。每月1次随访中，血CsA浓度均在治疗范围内，血糖、血肌酐浓度及肝功能亦正常。术后3个月血糖浓度为11.3 mmol/L，血丙氨酸转氨酶(ALT)为2 028 nmol·s-1.L-1，给予达美康及保肝药治疗。16天后血糖为10.7 mmol/L，ALT为932 nmol·s-1.L-1，至术后4个月血糖恢复正常。术后7个月测血总胆红素为51μmol/L，结合胆红素为34 μmol/L，血糖为11.1mmol/L，给予益肝灵治疗，并自服中药“黄疸冲剂”(含糖量极高)。半个月后患者出现多尿，每日尿量达4000～4 500 ml，烦渴，多饮。4天后尿量减至1 000～2 000 ml/d，渐出现神志模糊，随后出现少尿入院。急查血糖为180 mmol/L，4小时后复查为135 mmol/L，血肌酐为389 μmol/L，血钾为3.1 mmol/L，血钠为124 mmol/L, 血氯为99 mmol/L，ALT为860 nmol·s-1.L-1，尿糖+++。诊断为高渗性非酮症性糖尿病昏迷，移植肾功能衰竭，药物性肝损害。立即给予静脉滴注胰岛素、保肝等治疗，并减少CsA用量。入院后第1天胰岛素用量为34 u，血糖降至46.0 mmol/L，神志好转，但仍少尿。此后每日胰岛素用量为30 u，入院后3天血糖降至22.1 mmol/L，神志转清。

　　肾移植患者可因多种因素发生糖尿病。大剂量糖皮质激素可引起血中激素水平升高及胰岛素抵抗等，从而产生所谓“激素性糖尿病”。本例患者术前无糖尿病病史，术后虽较长期服用泼尼松，但剂量较小，引起激素性糖尿病的可能性不大。CsA对胰岛B细胞具有直接的毒性作用，它可选择性地积聚在胰腺组织中，导致组织中该药物浓度升高。CsA尚可引起周围胰岛素抵抗、胰腺内胰岛含量下降及胰岛分泌受抑制，CsA可抑制mRNA、DNA及蛋白合成，使胞浆出现小的空泡变性、囊性内质网扩张，线粒体、分泌颗粒及完整内质网数目均减少。CsA还可引起肝脏糖元的代谢改变。本例患者肾移植术后血CsA浓度多在正常范围，提示治疗范围内的CsA在少数患者亦可导致糖尿病。该患者虽然平素空腹及餐后血糖仅有轻度增高，但由于CsA长期对胰岛B细胞的抑制及形态学损害，以及胰岛素抵抗的产生，故在大量误服含糖量甚高的药物后，发生严重的高糖血症，并由此造成渗透性脱水和肾功能衰竭。本例提示对肾移植术后应用CsA治疗的患者应定期监测血CsA及血糖浓度，避免短期内摄入过多的高糖物质。