器官移植术后的弓形虫感染

　　弓形虫是一种机会性寄生原虫，又称弓形体。弓形虫的发育过程需要两个宿主，鸟类和人都可作为中间宿主。人若感染弓形虫，由于存在肌体抵抗力，通常多呈隐性感染，免疫状态的变化及与弓形虫频繁接触可使隐性感染转入活动期。器官移植术后由于免疫抑制剂的使用导致机体免疫状态发生变化，使弓形虫病的发病率明显增加。

　　一、人类及动物的弓形虫感染情况

　　人类和绵羊对弓形虫有较强的抵抗力，感染后症状轻微，不易觉察，而宿主可能终身带虫，免疫功能低下时即可发病。小鼠较多地被用来研究弓形虫感染后的宿主免疫反应，虽然有很多优点，但因小鼠对弓形虫高度易感，将其研究结果推广于人类显然并不适宜，而绵羊和大鼠则明显不同。大鼠感染弓形虫的症状及过程与人类极为相似，但目前尚未见有关大鼠器官移植术后弓形虫感染的研究报道。

　　二、器官移植后的弓形虫感染

　　1．发病情况：各种器官移植术后均可发生弓形虫感染。Gallino等［1］报道121例肝移植患者中16例（13.2%）发生弓形虫感染。Renoult等［2］亦报道4例肾移植患者发生弓形虫感染。Slavin等［3］的3803例骨髓移植患者中，有12例发生弓形虫病，10例由尸检证实，2例发现于脑组织活检。病理学检查示速殖子在组织中的分布：脑100%、心脏67%、肺33%，弓形虫包囊分布：心脏33%、肺22%。有人指出，在所有器官移植中，心或心、肺联合移植的弓形虫感染率最高。Michaels等［4］报道的资料中有3例儿童心脏移植术后发生弓形虫感染，经比较文献资料的18例成人心脏移植术后的弓形虫感染，认为供者获得性感染是主要发病原因。Andersson等［5］的75例心脏移植患者术后3例发生弓形虫感染，2例受者术前血清学检查为阴性，供者的检查均为阴性，术后2～3个月发生弓形虫感染，临床症状和血清学检查均予证实。

　　2．感染途径：受者移植术后的弓形虫感染途径有供者器官引入、输血或受者隐性感染的活化，其中最主要的为供者携带［4］，即通过供者组织器官带入病原体。术前针对弓形虫的血清学检查，供者反应呈阳性，而受者反应呈阴性，这种错配的发生率各家报道不同，达11%～61%，但均认为大于隐性感染的活化（约7%～23%）［1］。Derouin等［6］报道7例骨髓移植术后发生弓形虫感染，并回顾总结了文献报道的24例骨髓移植术后的弓形虫感染，其中多数供者的血清学反应呈阳性。Sluiters等［7］在术前对43例心脏移植供、受者行弓形虫血清学检查时发现，15例供者血清学检查为阳性，8例受者检查为阴性，术后50%发生血清学转变，＞50%有临床感染。

　　3. 发病时间：有人提出心脏移植术后1年内死亡的主要原因是感染，而肺部感染最为常见，术后2～6个月易发生巨细胞病毒和弓形虫感染，弓形虫感染多发生于术后2～3个月［6］。Slavin等［3］的12例骨髓移植合并弓形虫感染，症状出现时间为术后37～97d，平均59d，获得诊断的时间为37～143d，平均62d。

　　4．症状：多不典型，以炎性发热及神经系统症状为主，可波及多个系统和器官。头痛、嗜睡、震颤、脑膜刺激征较多见，术后1～2个月头痛及神经系统功能紊乱是中枢神经系统弓形虫感染的主要表现［8］。另外还有脑炎、肺炎、虹膜炎等［9］。

　　三、免疫抑制剂与弓形虫感染

　　实验动物使用环孢素A（CsA）可能导致弓形虫再感染，最早24h即可引起发病，2d后脑组织出现红色斑点，第4d后出现软化、液化，并有焦片状坏死，逐渐扩散至整个神经系统［10］。Selby等［11］回顾性调查2308例肝移植、1 650肾移植及598例心脏或心、肺联合移植受者脑脓肿的发病情况，这些患者均服用CsA，早期脑脓肿多为真菌感染，而远期多为弓形虫和诺卡氏菌感染，减少CsA用量可降低死亡率。Sumyuen等［12］在观察强毒株弓形虫包囊感染Webster鼠时发现，应用免疫抑制剂的Webster鼠有持续的寄生虫体存在，而先感染弓形虫，再应用免疫抑制剂可致弓形虫的复活。在他们的实验条件下，给予免疫抑制剂能改变或延长弓形虫在肺部的存活及感染过程，但没有明显影响脑部虫体数量，使感染扩散或致虫体经血路播散。

　　另有报道，CsA在体外有较强的抗弓形虫作用，培养液中CsA浓度达2μg/ml时可抑制弓形虫在巨噬细胞内复制，这种生物学特性与如下机理有关：CsA与环孢素结合蛋白（CyP）结合形成的复合物，影响钙-钙调素依赖钙蛋白磷酸酶活性，并抑制信号传导，抑制CyP的PPI酶的活性，改变其保护功能；抑制糖蛋白P的作用［13］。

　　四、诊断

　　器官移植术后的弓形虫感染逐渐被重视，多系统发病和症状的非特异性使诊断存在一定困难。

　　1.寄生虫学诊断：常依赖于从血、脑脊液、支气管灌洗液及心、肺活检中分离出虫体。有人报道1例心脏移植受者术后出现发热、白细胞增多及神经系统功能异常，经各种微生物及外周血血清学检查、脑脊液检查均无法确定病原体，最终通过心脏活组织检查证实为弓形虫感染。某些患者血清学检查没有发现弓形虫的特异性抗体，支气管灌洗液经Giemsa、苏木精和曙红染色能很好显示弓形虫滋养体包囊等。但组织学涂片、切片和分离接种的检出率不高。

　　2．血清学诊断：术后应用免疫抑制剂对免疫反应的影响，使血清学反应及发病特点均可能受到影响，应在诊断时考虑。Gallino等［1］提出弓形虫感染的诊断标准，原发感染术前IgM为阴性，术后转为阳性；若为隐性感染活化，术后IgG滴度为术前的4倍。术前血清学检查呈阳性的受者，体内也能发现隐性感染活化的血清学证据，血清学检查阴性常与血清转化现象的形式有关。有明显的抗体变化常易作出血清学诊断，但如抗体滴度低或波动不大，则诊断较为困难［6］。Slavin等［3］认为抗体滴度（IgG、IgM、IgA、IgE）的连续检测对诊断并无帮助。血清转化和隐性感染活化很容易被联合应用间接ELISA-IgG和ELISA-IgM或ELISA-IgM抗体捕获法所发现，所得结果如果矛盾可用immunoblotting试验来验证，IgM-ISAGA试验较ELISA-IgM试验稳定。原发感染时CsA并不能阻止血清转化的发现，但可以使抗体水平保持在一个相对低的水平［7］。在免疫抑制状态下，弓形虫循环抗原（CAg）的检测有助于诊断［14］。

　　3．聚合酶链反应（PCR）：对于免疫抑制患者，PCR提供了一个简便易行和相对敏感的检测手段。有人运用PCR扩增弓形虫P30基因来检测心脏移植术后受者心脏活检标本，认为PCR较组织学方法敏感，但不能区别静止期与活动期感染，PCR检测标本易受污染，分析结果需结合临床症状。

　　此外，有报道称磁共振成像能显示脑弓形虫病特征性损害，并能监测病情变化［15］。

　　五、弓形虫感染的预防及治疗

　　目前公认有效的抗弓形虫药物有乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和螺旋霉素、林可霉素等。如有弓形虫抗体血清学错配，宜用乙胺嘧啶预防治疗，可将危险度自57%降至14%。错配的心脏及心、肺联合移植患者，预防服药能降低供者获得性弓形虫感染的发病率和严重程度［16］。Wreghitt等［17］观察以乙胺嘧啶治疗（25mg/d，共6周）错配的心、肺联合移植患者，7例未接受抗弓形虫预防治疗的患者中，4例（57%）发生弓形虫感染，而接受抗弓形虫治疗组仅2例(14%)发生弓形虫感染。已合成数种嘧啶类药物，是针对弓形虫二氢叶酸还原酶的抑制剂，在实验大鼠身上证实具有抗弓形虫作用。CsA亦有抗弓形虫作用，对26种CsA衍生物进行抗弓形虫活性筛选后发现，复合物SDZ215-918没有免疫抑制作用，但可特异性抑制弓形虫的入侵和复制，半数致死量仅为CsA用量的1/10，对宿主细胞蛋白合成和细胞分裂无影响，它直接作用于弓形虫，抑制其运动，动物实验显示其具有临床应用前景［18］。

　　近年来国外学者积极探索速殖子-缓殖子转化的分子机制以及与毒力相关的基因分型，期待不久的将来能运用基因疗法治疗弓形虫病。

　　作者单位：韩辉（430030　武汉，同济医科大学附属同济医院泌尿外科）

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