多发性骨髓瘤治疗进展

　　 摘　要　以往多倾向于对多发性骨髓瘤采用保守治疗，但疗效不佳。近10年的研究证明，大剂量治疗加干细胞移植可极大地减少患者体内的肿瘤负荷，再合并移植后免疫疗法治疗微小残留病，可望使患者长期无病生存，延长总生存期。本文主要就这两方面的内容对国外近年的研究现状作一综述。

　　以往对多发性骨髓瘤（MM）倾向于保守治疗。近年来研究发现，由于MM细胞分子遗传学的某些变化，易对标准剂量化疗耐药。1983年McElwain与Powles最先提出对于年轻的MM患者可采用大剂量治疗（HDT），近来有研究显示，老年MM患者也可行HDT。大剂量马法兰（140mg/m2）可能会克服低剂量用药时所产生的耐药，使完全缓解率提高到35%左右[1]，这一结果令人鼓舞，并由此引发了对大剂量化疗/放疗继以干细胞移植治疗MM的深入研究。所提出的治疗方案包括重复强化给药，两次干细胞移植、移植物净化、采用不同来源的干细胞、开发新型清髓性治疗方案等。当前提高移植疗效的策略为：移植前尽可能减少肿瘤负荷，联合移植后免疫疗法治疗微小残留病（MRD）。本文探讨了大剂量化疗合并干细胞移植治疗MM的现状以及移植后免疫治疗等新疗法。

　　1 大剂量治疗与传统化疗的比较

　　传统的MP方案中马法兰用量为10mg/m2·d，口服4天，每间隔3～4周重复用药，持续约1年，仅有约一半患者可获部分缓解（PR）。完全缓解（CR）率不到5%，中位生存期约36月。治疗有效者疾病可处于平稳期，但此期患者体内仍有相当数量的残留骨髓瘤细胞，病人可无症状[2]。HDT的目的是进一步减少肿瘤负荷，争取达到分子水平CR。Royal marsden研究组首次尝试用HDT治疗MM时，马法兰用量140mg/m2，静脉一次给药。随着干细胞移植技术日趋完善，马法兰用量增至200mg/m2，治疗后患者可处于“微小疾病状态”[2]，此时体内残留细胞数量极少，测不到M蛋白。对化疗敏感者给予短期大剂量诱导治疗后行干细胞移植，CR率显著提高，无病生存（EFS）期及总生存（OS）期延长。多年从事该方面研究的阿肯色州研究组的试验结果令人瞩目，他们设计了一套“总体治疗”方案，先给予一系列无交叉耐药的诱导治疗，随着两次HDT伴自体外周血干细胞移植（APBSCT），并在复发前用干扰素维持治疗。231例初治MM患者分别有88%、84%和71%完成了诱导治疗、第一次移植及第二次移植，三个阶段治疗结束后的相应CR率/PR率分别为15%/65%、26%/75%、41%/83%；中位EFS43月，中位OS 68月，实际5年OS率58%，EFS率42%；有利预后因素包括：无“不利核型”（11q和13号染色体的任何易位或异常）、低β2-微球蛋白（β2-M）[3]。

　　从上述研究中可以看出，随治疗强度加大，减瘤效果越来越好。但是否治疗越积极，患者的EFS期及OS期就越长呢？欧洲骨髓移植协作组（EBMT）对预后因素做了分析研究，结果示移植后获CR是有利预后因素[4]。这说明HDT的目标应是达到CR，并进一步达分子水平CR。有证据表明异基因移植后异常可获分子水平CR[5]，而单次自体移植则很难达到，两次自体移植可进一步提高治疗剂量，有望达到这一目标。但两次移植是否真正优于其他疗法，尚待大规模前瞻性随机试验的验证。法国MM协作组（IMF）的研究中，400例60岁以下的初治MM患者，随机接受：①大剂量马法兰（140mg/m2）加全身照射（TBI）加单次自体干细胞移植（ASCT）；②两次ASCT，第一次给予大剂量马法兰（140mg/m2），第二次移植前给予大剂量马法兰加TBI。对其中200例的中期分析示：两次移植并未显著提高缓解率、EFS及OS[6]。但在最后分析及长期随访结果出来之前，尚不能下最后结论。

　　2 大剂量治疗的最佳时机

　　大剂量治疗用为初治方案，还是用为传统化疗出现耐药或复发时的二线治疗。就目前的资料看，在对化疗敏感的MM患者，前者疗效并不优于后者。法国一项多中心随机临床试验对HDT加ASCT做为初治方案或补救方案治疗MM进行了比较[7]，202例初治MM患者，动员并采集干细胞后随机分为两组，一组开始即给予HDT加ASCT，另一组先行传统化疗，发生原发耐药或缓解后复发时再行HDT加ASCT，结果两组的中位OS相同，均超过5年。Fermand等总结，在病程早期给予HDT的唯一好处是缩短了化疗时间，有一定临床意义。

　　3 干细胞的来源与净化

　　法国的IMF94试验对3种来源的自体干细胞移植作了比较[8]，可评价者129例，随机行骨髓移植（37例）、外周血干细胞移植（57例）、CD34+干细胞移植（35例），结果示3个组的2年EFS率及OS率均无显著差异，而后两组的骨髓抑制时间明显短于骨髓移植组。自体外周血干细胞移植物中也会有骨髓瘤细胞。对移植物再行CD34阳性选择能显著降低瘤细胞数，但用高敏感方法仍可检测到微小残留病。Tricot等[9]用离心及化学融解等方法将收集物中的单核细胞、粒细胞、血小板和红细胞均除去，得到高度纯化的CD34+Thy+Lin-干细胞，且测不到骨髓瘤细胞，但移植后植活延迟，免疫系统（特别是CD4+细胞）恢复也受到影响，机会感染率增加。因此目前推荐以相对效价兼顾的外周血干细胞作为自体移植的干细胞来源。

　　异基因骨髓移植虽有其CR率高，部分可达分子水平CR，复发率低的优点，但其移植相关死亡率远高于自体移植，且受患者年龄、供者来源的限制较大，在MM治疗中的地位颇有争议。欧洲BMT登记处对178例MM患者的回顾性病例对照研究示：自体移植的OS明显长于异基因移植者（34月比18月）[10]，但仅见于男性患者，女性患者则否。导致异基因移植效果不佳的主要原因即为治疗相关死亡率过高（35%～57%），主要发生于移植后1年内。行异基因移植的病人中有很大一部分是曾反复治疗或难治者，这也是其移植相关死亡率较高的一个因素。Lokhorst等[11]发现，在发病初期行异基因移植，移植相关死亡率明显降低（＜20%）。可见以异基因移植治疗MM的努力文献是早期移植以及降低预处理方案的毒性。

　　4 移植后的免疫治疗

　　尽管细胞毒药物治疗不断发展，但几乎所有患者都难免复发或病情恶化。此时许多患者对放化疗不再敏感。随着对MM发病机制的不断深入了解，对癌细胞与免疫系统之间作用的研究不断拓展，为MM的免疫疗法奠定了理论基础。如IL-6不仅是骨髓瘤细胞强大的生长因子，还可抑制其凋亡，在MM发病机制中处于中心地位。利用抗IL-6抗体或抗IL-6受体抗体阻断IL-6的信号传导，可望根治MM。再如骨髓瘤细胞表面特异性表达某些抗原如CD38，将抗CD38抗体与生物毒素、放射性同位素甚或生物毒素基因耦联后导入患者体内做靶向治疗，有望特异性杀灭肿瘤细胞。这些方法目前主要处于体外研究阶段。

　　4.1 过继性T细胞治疗

　　异基因移植后出现分子水平CR，以及异基因骨髓移植比自体移植复发率低，均说明可能存在移植物抗骨髓瘤（GVM）效应。异基因移植复发后输注供者白细胞（DLI）会再次诱导缓解，这进一步证明存在GVM效应[2]。Lokhorst[13]报道17例异基因骨髓移植后复发的MM患者行过继性T细胞治疗的情况，10例患者达到缓解（62%），其中37%（6例）CR，达到缓解所需时间平均为7周（4～11周），治疗后28月的OS率为62%（其中治疗有效者为76%，无效者26%）。治疗有效的有利预后因素为输注的T细胞数量大于1×108/kg、出现急和/或慢性GVHD。有鉴于此，该研究组设计如下临床方案：初始T细胞输注量为1×108/kg，若无效或无主动GVHD，则增至5×108/kg，若仍无效，再加IL-2及INF-α，以加强GVM效应。增加T细胞输注量后5例有效，其中2例在加IL-2、INF-α后达缓解。DLI的主要并发症为GVHD，输注导入病毒胸腺嘧啶激酶自杀基因的供者T细胞或输注纯化的供者免疫细胞可能有助于控制重度GVHD[14]。

　　4.2 α-INF维持治疗

　　标准剂量化疗后是否有必要用IFN维持治疗尚有争议，随机试验的结果也不一致，有的研究示IFN可延长生存期和/或缓解时间，而另有学者证明IFN无此作用。法国一项研究示ASCT后IFN对EFS及OS无影响[15]，而EBMT的研究却显示IFN维持治疗可延长OS[4]。ASCT后IFN维持治疗的随机试验[16]，移植后中位随访52个月，IFN组（42例）EFS46个月，对照组仅27个月，且IFN组的OS也明显长于对照组，但平均77个月后这种生存优势即消失。移植后达CR者其EFS有延长趋势，而OS无显著延长。可见，对于IFN治疗微小残留病的作用尚不能定论。

　　4.3 独特型肿瘤疫苗

　　M蛋白的独特型（Id）抗原决定簇可视为MM的特异性标志物，通过Id疫苗激活免疫系统的抗肿瘤活性作免疫治疗是一大进展，欧美已有几项临床试验初步支持肿瘤疫苗可用作HDT的辅助治疗。Reichardt等[17]对12例MM患者先行HDT加APBSCT，移植后9例PR，2例CR，1例平稳，HDT3～7月后用自体树突状细胞（DC）制备的Id疫苗免疫患者，可诱导Id特异性T细胞反应，移植后随访16个月以上，9例仍存活，2例复发死亡，1例死于急性白血病。免疫时机可在移植6个月以后进行，此时宿主免疫系统已经恢复；可在HDT与移植前免疫，寄希望于免疫激活的抗肿瘤活性不被预处理破坏；也可在减瘤化疗之后干细胞采集之前进行，希望干细胞回输时能将抗肿瘤免疫力也一并回输体内[18]。

　　5 结语

　　要进一步提高MM的疗效，单靠细胞毒性治疗达不到目的，移植后多种免疫治疗途径可能有助于预防复发。反复DLI产生GVM效应可诱导分子水平缓解，这一进展与低毒性预处理方案相结合就拓宽了异基因移植治疗MM的适应症，患者的年龄可放宽至65岁，供者可来自HLA匹配的无关供者库。利用现有的治疗手段已经可使一小部分患者保持持续CR，说明经过努力要使MM患者达到长期EFS是完全有可能的。

　　6 参考文献

　　1 Selby PJ,McElwain TJ,Nandi AC,et al.Br J Haematol,1987,66:55

　　2 Morgan GJ.Br J Haematol,1999,105(suppl 1):4

　　3 Barlogie B,Jagannath S,Desikan KR,et al.Blood,1999,93:56

　　4 Bjorkstrand B,Svensson H,Ljungman P,et al.Blood,1997,90(suppl 1):1862

　　5 Corradini P,Voena C,Tarella C,et al.J Clin Oncol,1999,93:56

　　6 Attal M,Payen C,Facon T,et al.Blood Marrow Transplantation,1998,21:S206

　　7 Fermand JP,Ravaud P,Chevret S,et al.Blood,1998,92:3131

　　8 Harousseau JL,Attal M,Payen C.et al.Br J Haematol,1998,102:6

　　9 Tricot G,Gazitt Y,Leemhuis T,et al.Blood 1998,91:4489

　　10 Bjorkstrand BB,Ljungman P,Svensson H,et al.Blood,1996,88:4711

　　11 Majolino I,Corradini P,Scime R,et al.Bone Marrow transplantation,1998,22:449

　　12 Tricot G,Vesole DH,Jagannath S,et al.Blood,1996,87:1196

　　13 Lokhorst HM,Liebowitz D.Semin Hematol,1999,36(suppl 3):26

　　14 Munshi NC,Govindarajan R,Drake R,et al.Blood,1997,89:1334

　　15 Harousseau JL,Attal M,Divine M,et al.Blood,1995,85:3077

　　16 Cunningham D,Powles R,Malpas J,et al.Br J Haematol,1998,102:495

　　17 Reichardt VL,Okada CY,Liso A,et al.Blood,1999,93:2411

　　18 Kwak LW,Thielemans K,Massaia M.Semin Hematol 1999,36(suppl 3):34