大鼠原位肝移植不同术式的探讨

　　摘 要 采用“套管法”和改进后的“缝合法”行大鼠原位肝移植80例。“套管法”吻合肝上腔静脉平均为8.6分钟,手术成功率90%, 一周存活率10%。 “缝合法”吻合肝上腔静脉平均为10分钟,手术成功率93.3%, 一周存活率83.3%。结果提示, “套管法”存活率低,缺乏实际应用价值,而改进后的“缝合法”既简化了手术, 又缩短了手术时间和无肝期。

　　Studies on the ways of orthotopic liver transplantation in rats Wang Xuan, Yang Jiamei, Yan Yiqun, et al. Eastern Institute of hepatobiliary　Surgery, Changhai Hospital, The Second Military Medical university,Shanghai 200433

　　Abstract Orthotopic liver transplantation were conducted in 80 r

　　ats by “cuff” and modified “suture” methods. The time of vascular anastomosis for suprahepatic vena cava was 8.6±1.5 min by “cuff”,10.0±2.6 min by modified “suture” methods. The operative successful rate and one-week survival rate for “cuff” were 90% and 10%, for modified“suture” 93.3% and 83.3%, respectively. The findings suggested that the survival rate of the rats using “cuff” method was low with no practical value, wihile the modified “suture” method not only simplified the operation, but also shorten the time for operation.

　　Key words Rat Liver Suprahepatic vena cava

　　根据肝上腔静脉吻合方式的不同,大鼠原位肝移植术式可分为“套管法”和“缝合法”两类。我们在Kamada等［1］和Miyata等［2～3］提出的方法基础上,从1994年11月至1995年8月,采用“套管法”和改进后的“缝合法”行大鼠原位肝移植80例。对两种术式的效果进行了比较, 并讨论术中应注意的问题。

材料和方法

　　一、 材料

　　供受体均为SD雄性大鼠(上海西普尔必凯公司提供),体重180～210g, 供受体相仿。 受体术前禁食12小时, 但不禁水, 供体术前不禁食水。清洁手术, 血管缝合在双人双目显微镜下操作(上海医用光学仪器厂出品)。

　　二、 方法

　　1. 缝合法。 供肝切取: 供体氯胺酮麻醉, 100mg\5kg-1,肌注。 腹部十字切口进腹。 切断肝周韧带, 缝扎左膈下静脉,结扎并切断左肝至食管血管、右肾静脉及右肾上腺静脉丛。 在左、右肝管交汇下方1cm处, 楔形切开胆总管前壁,向近肝段胆管内插入外径0.96mm, 长4mm聚乙烯管1.5mm, 5-0丝线结扎固定。 结扎肝固有动脉,结扎并切断幽门静脉、 脾静脉。 经阴茎背静脉注入含肝素50U生理盐水1.0ml,自肠系膜上静脉向门静脉(PV)插管, 用4℃平衡液(内含肝素5U·ml-1)15ml, 以5ml\5min-1速度灌洗肝脏,同时自右肾静脉下方剪断下腔静脉、 腹主动脉, 让灌注液从腔静脉缓慢流出, 并用4℃冰水不断冲洗肝脏表面。沿隔肌上方横断肝上腔静脉(SVC), 切断PV, 将供肝取出置于4℃平衡液中保存。血管袖套制备: 血管袖套制备需在4℃冰浴中进行, 方法同Kamada等［1］。门静脉套管内径选用1.75mm, 肝下下腔静脉套管内径选用2.15mm。肝上腔静脉血管修剪必须保留膈肌环。血管准备完毕后, 供肝置于4℃平衡液中保存。 供肝植入: 乙醚持续吸入麻醉,术前半小时肌注阿托品0.03mg。 正中切口入腹, 切口两边各用牵引线一根,将腹壁向两边牵开, 背部垫约2cm厚棉垫一块,肝下脏器用湿纱布覆盖。 离断肝周韧带,远离肝上腔静脉缝扎左膈下静脉,结扎并切断左肝至食管血管,结扎右肾上腺静脉及肝固有动脉,用微血管夹分别于幽门静脉、 右肾静脉上方阻断PV及肝下下腔静脉。 在PV分叉处穿刺, 经PV注入生理盐水2ml,至肝色泽变白, 用Satinsky钳连同部分膈肌阻断SVC, 并向下牵引固定在台面上。在膈肌下方, 贴肝剪断肝上SVC、 PV、 胆管和肝下下腔静脉, 移去原肝,同时保留右肾上腺静脉结扎线。 将供肝自4℃冰浴中取出置肝原位,冰纱布覆盖肝表面, 用7-0无损伤线单线吻合肝上腔静脉。缝合时, 只缝供受体膈肌环, 并先从两者相对应的对侧角进针, 连续褥式缝合后壁,至同侧角时, 最后一针锁边后拉紧, 然后再连续缝合前壁, 至对角与线尾打结。 吻合成功后,向供肝PV内注入2ml常温生理盐水, 排出肝内冷灌注液, 然后夹闭供肝下腔静脉, 迅速将供肝PV套管插入受体PV内,5-0丝线结扎固定, 放开PV阻断夹及Satinsky钳, 结束无肝期。同法吻合肝下下腔静脉后, 放开腔静脉夹,可见右肾颜色由暗红迅速转为淡红,供肝胆管内胆汁源源流出。再将供肝胆管支撑管插入受体胆总管内,结扎固定, 并将供受体胆管结扎线拉拢、 打结,大网膜覆盖胆管结合处。 经阴茎背静脉补入生理盐水2ml, 腹腔内注入生理盐水1ml, 关腹。术后灯照保暖至苏醒, 术后连续3天饮100g·L-1葡萄糖水, 并每天肌注青霉素10万U。

　　2. 套管法。 供肝切取: 供肝游离,灌洗与“缝合法”相同。 在横断SVC前, 先贴近SVC缝扎前后左右各膈静脉, 保留缝线带针, 绕SVC环切膈肌,留2mm边缘于右心房与下腔静脉交界上方2～3mm处横断右心房, 取下供肝, 置4℃平衡液中。血管袖套制备: SVC套管选用内径1.67mm聚乙烯管。 将膈静脉各结扎线分别缝扎于SVC套管4支脚上,胸段下腔静脉尽量外翻套于聚乙烯管上, 8-0丝线结扎固定。其余同“缝合法”。 供肝植入: 受体原肝切除前,方法同“缝合法”。 在Satinsky钳阻断SVC后, 靠肝剪开SVC前壁,在切口下方贴肝结扎SVC, 结扎线保留。 在结扎线下方切断SVC, 靠肝剪断PV及下腔静脉,移去原肝。 供肝置入原位, SVC结扎线向下牵引固定, 将供肝带管之SVC从切口中套入受体SVC,6-0丝线结扎固定。 PV及下腔静脉吻合等均同“缝合法”。

结 果

　　共行大鼠原位肝移植80例,其中“套管法”20例, 改进后的“缝合法”60例。两种术式所需时间见附表。 “套管法”手术死亡2例, 其中出血1例,气胸1例, 手术成功率90%。 16例术后2～4小时死亡, 一周存活率10%。 “缝合法”手术死亡4例,其中出血2例, 气胸1例, 门静脉气栓1例, 手术成功率93.3%。 一周内死亡3例, 其中感染1例,胆道梗阻1例, 肝缺血性坏死1例, 一周存活率88.3%。

　　附表　两种术式术中所用时间比较(x±s)

方法 　　　　　　　　　时间(min)
　供体 　受体 袖套准备 SVC吻合 无肝期
套管法 35.5±5.0 28.8±4.5 26.4±3.0 8.6±1.5 12.1±2.2
缝合法 35.2±4.5 32.5±3.8 3.2±0.5 10.0±2.6 13.6±3.3

讨 论

　　一、 肝上腔静脉吻合方式的选择

　　自Miyata等［2］提出肝移植的新术式“三袖套法”,即除门静脉、 肝下下腔静脉外, 肝上腔静脉也采用袖套法吻合以来,国内外许多学者都曾进行过尝试,并对肝上腔静脉套管提出多种改进方法。 据报道,“套管法”吻合肝上腔静脉成功率高,且所需时间又短, 手术难度大大降低。在我们参照“套管法”所行20例肝移植中,肝上腔静脉吻合只用7～9分钟, 无肝期仅12.1分钟,比Kamada等［1］报道的缝合法快5～6分钟,吻合成功率100%。 但最后实验结果却令人失望, 绝大多数大鼠于术后2～4小时死亡。 经过观察,我们发现“套管法”的缺陷在于: (1)套管无论如何制备, 其硬质管体在套入受体腔静脉以后,由于供肝术后即与膈肌粘连, 紧贴, 使得硬质管体向下压迫移植肝肝上腔静脉,不同程度阻碍了肝静脉血液回流,导致人为“布加氏综合征”; (2)肝上腔静脉血管前后壁及膈静脉并不对称, 因此,在将膈静脉结扎线分别缝扎于SVC套管的4支脚上时, 很难保证肝上腔静脉血管不会扭曲。此外, 供肝腔静脉套管在套入受体腔静脉时,方向和深度不易控制, 稍有偏差,即会扭曲供肝腔静脉或使其开口贴在受体腔静脉壁上,同样导致腔静脉回流不畅; (3)套管体的存在,使得原肝上腔静脉处随膈肌运动而产生的“瓣膜”功能丧失, 严重破坏了大鼠的血流动力学。解剖检查也证实, 16例术后死亡大鼠的肝脏、肾脏均肿胀, 有严重瘀血。 所以,大鼠最后由于回心血量不足, 动脉性低血压、休克而死亡。 此外, 肝上腔静脉套管制备及袖套准备也较复杂, 费时,一般均需在20分钟以上, 因此, 尽管“套管法”吻合肝上腔静脉较快, 但总的手术时间并没有缩短。故我们认为“套管法”破坏了大鼠的生理, 实际应用价值不大。 而改进后的“缝合法”,在解决了肝上腔静脉暴露不良的基础上, 针对传统“缝合法”缝合时间长, 静脉壁菲薄、 易撕破的特点,采用7-0无损伤线单线连续褥式缝合供受体膈肌环。 与以往相比, 此法有以下特点:(1)节省了缝两角牵引线及转至前壁时与同侧角牵引线打结的时间; (2)只缝合膈肌环, 不缝腔静脉,避免了静脉壁菲薄, 易破的缺点, 提高了缝合的成功率; (3)采用血管内膜对内膜吻合,术后不会产生吻合口狭窄及血栓形成的并发症; (4)只需要一根缝合线。 我们照此法缝合肝上腔静脉60例,最快仅用8分钟, 最慢12.5分钟, 平均10分钟; 无肝期平均为13.6分钟, 缝合成功率95%以上。与“套管法”相比, 肝上腔静脉吻合仅慢1～2分钟, 成功率相近, 而比Kamada等［1］缝合肝上腔静脉无肝期18分钟快近4.5分钟,远在大鼠无肝期26分钟的安全时限内。因而改进后的“缝合法”达到了既保证肝上腔静脉术后通畅, 又缩短无肝期的目的。

　　二、 术中应注意的几个问题

　　根据以往文献［1～4］介绍,供肝切取多按门静脉、 肝下下腔静脉、胆管顺序游离, 这样既需多次翻动肝脏, 增加肝挫裂伤的可能性,又由于过早结扎幽门静脉而减少门静脉的血供。我们认为宜从肝左缘开始,逆时针方向先游离肝周韧带、左肝至食管的血管、 肝下下腔静脉、肾上腺静脉丛、 胆管, 最后处理门静脉,这样可最大程度减轻翻动肝脏所造成的损伤,同时又缩短了供肝热缺血时间。 在供肝植入过程中,还要尽量减少出血、 渗血。 出血一方面致血容量不足, 低血压、 休克, 降低手术耐受能力;另一方面, 导致抵抗力下降, 术后极易感。一般术中出血总量超过2～3ml者, 术后极难存活。 为此,在受体原肝切除前, 经门静脉穿刺注入生理盐水, 将肝内血驱入腔静脉系统;术中避免操作失误引起的出血、 渗血;术后常规经阴茎背静脉补充平衡液或生理盐水, 纠正低血压,显得尤为重要。 胆道感染是影响大鼠术后长期存活的另一重要因素。 为防止胆道并发症,胆道内支撑管最好经过消毒, 长度不宜超过4mm, 支撑管在供肝胆管内不能超过左右肝管交汇处,而且供受体胆管断端一定要拉拢, 不能扭曲, 结扎固定后需用大网膜覆盖。

参考文献

　　1 Kamada N, Calne RY. Orthotopic liver transplantation in the rat: tec

　　hniques using cuff for portal vein anastomosis and biliary drainage. T

　　ransplantation, 1979, 28:47-49.

　　2 Miyata M, Fischer H, Fuhs M, et al. A simple method for orthotopic liver transplantation in the rat: cuff technique for three vascular anastomosis. Transplantation, 1980, 30:335-338.

　　3 曾琪华, 孙君泓, 吴孟超.三袖套法大鼠原位肝移植术. 中华器官移植杂志,1989, 10:159-161.

　　4 张文海, 有井滋树, 董雨亭等.大鼠原位肝移植并发症的预防. 中华器官移植杂志,1995,1:12-15.