再次肾移植的临床研究

  【摘要】　目的　探讨影响再次肾移植效果的因素。方法　对再次肾移植的43例患者按术后用药方案的不同分2个组进行回顾性分析。结果　术后急性排斥反应(AR)的发生率为27.9%，急性肾小管坏死(ATN)的发生率为23.3%。移植后人/肾1、3、5年存活率分别为82.4%/64.7%、78.3%/60.9%、66.7%/55.5%。环孢素A(CsA)组和抗淋巴细胞球蛋白组人/肾1年存活率分别为77.8%/55.6%和87.5%/75%。结论　CsA顺序用药可提高再次肾移植的人、肾存活率；首次失功的移植肾宜在再次移植时切除；淋巴细胞群体反应性抗体＞50%的患者不宜接受再次移植，而血浆置换不能有效地预防高敏患者术后发生排斥反应。

　　Clinical study on kidney retransplantation

　　XU Jian, YU Lixin, MA Junjie, et al. Department of Kidney Transplantation, Nanfang Hospital, The First Military Medical University, Guangzhou 510515

　　【Abstract】　Objective　To explore the factors influencing the effects of kidney retransplantation.Methods　43 recipients with kidney retransplantation were divided into two groups (CsA treated group and ALG treated group) and analyzed retrospectively.Results　Acute rejection occurred in 12 patients (27.9%) and acute tubular necrosis in 10 recipients during the first post transplantation month. The total survival rate of patients and grafts in 1, 3, 5 years were 82.4% and 64.7%，78.3% and 60.9%, and 66.7% and 55.5%, respectively. The survival rate for one-year patients and grafts was 77.8% and 55.6% in CsA treated group, and 87.5% and 75% in ALG treated group, respectively.Conclusion　Using CsA sequentially can increase the survival rate of the patients and grafts of retransplantation. Nephrectomy of the primary allograft had better be performed in the time of retransplantation. The patients with the lymphocyte response antibody over 50% are not permitted to undergo retransplantation. Plasma exchange will not be used effectively to prevent postoperative acute rejection in the hypersensitive patients.

　　【Key words】　Kidney/transplantation　　Graft rejection　　Graft survival

　　环孢素A(CsA)的临床应用使肾移植术后的人肾存活情况有了较大的改善，但仍有部分患者术后因免疫或非免疫性因素丧失移植肾，恢复透析治疗或接受再次肾移植。我院1978年4月至1996年2月共行尸体肾移植术1 082例次，其中再次肾移植43例，占3.97%。报告如下。

　　资料与方法

　　一、病例资料

　　本组43例，男28例，女15例，年龄22～64岁，40岁以上者19例。患者首次肾移植的原发病均为慢性肾小球肾炎、尿毒症，首次移植失败的原因：超急性排斥反应5例，急性排斥反应(AR)3例，慢性排斥反应19例，移植肾动脉栓塞4例，移植肾动脉破裂4例，移植肾供血不足5例，移植肾破裂、漏尿及移植肾无功能各1例。首次移植肾存活＜30天者20例，＞30天者3例，＞6个月者2例，＞1年者18例。再次肾移植前切除移植肾者31例，切肾至再移植的间隔：＞30天者1例，＞6个月者11例，＞1年者19例。再次移植与切除首次移植肾同时进行者12例。13例术前因淋巴细胞群体反应性抗体(PRA)阳性(其中PRA＞50%者3例，＞30%者10例)接受血浆置换3次。再次移植时供肾热缺血时间3～5分钟，冷缺血时间8～12小时。供受者ABO血型相符，淋巴细胞毒交叉配合试验为0.01～0.04。

　　二、术后免疫抑制剂的应用方法

　　1993年2月前的18例采用CsA等组成的常规三联用药法，为CsA组；1993年3月后的25例采用CsA顺序用药法，为抗淋巴细胞球蛋白(ALG)组。二组用药的具体方案见文献［1］。

　　三、AR的诊断标准及治疗方法

　　患者出现发热、血压升高、少尿或无尿、移植肾区肿痛、血肌酐上升、外周血T淋巴细胞亚群CD4/CD8比值＞1.5、移植肾彩色多普勒显示动脉阻力指数＞0.8，结合移植肾穿刺活检结果，诊断为AR，给予甲基泼尼松500 mg/d，连续冲击治疗3天，若效果不佳或病情继续恶化，诊断为难治性AR，酌情给予ALG或单克隆抗体OKT3治疗。

　　四、监测与随访

　　于术后第1、3、7天及以后每周2次监测患者的血常规、肝肾功能及CsA全血谷值浓度(单克隆抗体TDX法)。患者出院后6个月内每月1次、12个月内每2月1次、12个月后每3月1次对上述检查进行复查，病情变化时随时检查。全部43例均随访到移植肾失功或患者死亡。

　　结　　果

　　一、术后并发症情况

　　再次移植后，2例发生超急性排斥反应，1例发生加速性排斥反应，12例发生AR(CsA组及ALG组各6例)，4例发生慢性排斥反应。发生急性肾小管坏死(ATN)10例次(CsA组7例次，ALG组3例次)，感染7例次，上消化道大出血2例，心功能衰竭3例，脑血管意外1例。

　　二、人、肾存活情况

　　本组43例患者术后有14例摘除移植肾，其原因为：超急性排斥反应3例，AR 7例，慢性排斥反应1例，肾破裂1例，感染1例，移植肾供血不足1例。8例患者死亡，死亡原因分别为感染3例、上消化道大出血2例、心功能衰竭2例、脑血管意外1例。死亡时间：＜30天者4例，＜6个月者2例，＞1年者2例。总的人/肾1、3、5年存活率分别为82.4%/64.7%、78.3%/60.9%、66.7%/55.5%。CsA组和ALG组的人/肾1年存活率分别为77.8%/55.6%和87.5%/75%。

　　讨　　论

　　肾移植患者首次移植失败后，可选择血液透析、腹膜透析或再次移植等治疗方法。Almond等［2，3］对上述方法的存活率、生活质量及费用等因素进行了分析，认为再次移植为最佳选择。影响再次移植效果的因素较多，使再次移植的存活率低于首次移植。Delmonico等［4］报道再次移植肾的1、3、5年存活率分别为86%、78%和69%，低于同期首次移植的97%、92%和87%。本组人/肾1、3、5年存活率低于文献报道的结果。

　　AR和ATN是导致移植肾功能延迟恢复(DGF)的主要因素。Stratta等［5］认为约有三分之二的再次移植患者术后发生AR，且以术后第1个月最为危险，此时体液免疫常导致移植肾丧失，并认为CsA顺序用药可降低AR和ATN的发生率，提高再次移植的存活率。本研究中CsA组术后1个月内AR与ATN的发生率分别为33.3%和38.9%，高于ALG组的24%(P＞0.05)和12%(P＜0.05)，其人/肾1年存活率较ALG组为低，与文献报道相符。此外，供受者的组织配型也是影响再次移植效果的重要因素。本组中供受者HLA仅错配1～2个位点的3例患者，术后未发生排斥反应，且存活均已超过2年，其中1例已存活3年8个月，显示HLA配型对再次移植的重要性。本组总的存活率低于文献报道，可能与我们早期未进行HLA配型有关。

　　首次移植后早期不可逆排斥导致的移植肾功能丧失、移植肾内或肾周的感染是切除移植肾的适应证，但对后期丧失功能的移植肾是否切除存有争议。理论上切除移植肾即移去外来抗原，应有益于防止患者致敏。然而Sumram等［6］在一项回顾性研究中发现，移植肾切除组再次移植前75%的患者PRA＞30%，而未切除组仅为33%；切除组再次移植后63%的患者发生DGF，未切除组的发生率仅为30%。Shidban等［7］的研究结果提示移植肾切除易导致患者致敏，且再次移植后AR和DGF发生率高、存活率低。本组13例PRA＞30%，其中11例在再次移植前切除了移植肾。移植前未切除移植肾的12例，术后发生AR 2例，ATN 1例，而切除移植肾的31例中发生AR 10例，ATN 9例，较移植前未切肾组显著增高。我们认为非所有不可逆的排斥反应均需切除移植肾，持续发热、移植肾肿痛、高血压难以控制及持续性血尿等为移植肾切除的适应证。对需接受再次移植的患者，可继续服用小剂量的免疫抑制剂，在再次移植的同时切除已失功的移植肾，使患者减少多次手术的危险，并有益于再次移植肾的功能恢复和长期存活。

　　受者高敏状态(PRA＞30%)是影响再次移植效果的重要因素。Reisaete等［8］发现首次移植时高敏患者占4%，而再次移植时却高达24%，其术后3个月AR发生率达89%，其中50%为难治性AR。目前临床上多采用血浆置换或免疫吸附的方法解决高敏问题。但Madore等［9］的报道显示，血浆置换后患者的血清IgG水平虽可下降90%，PRA下降18倍，但在4周后又恢复到原先水平，且血浆置换组与无血浆置换组术后AR、移植肾丧失及存活率均相似，认为血浆置换对预防高敏患者术后排斥无效。本组13例PRA＞30%的患者再次移植前均行血浆置换3次，PRA超过50%的3例术后均发生超急性排斥反应，其余10例中5例发生AR。我们认为血浆置换只可暂时性降低受者PRA水平，其对高敏者术后AR的预防作用尚待进一步研究。PRA＞50%的患者不宜接受再次移植。

　　参考文献

　　[1]　徐健，于立新，马俊杰，等.CsA顺序用药对移植肾早期功能的影响. 中华泌尿外科杂志，1996，17：341-344.

　　[2]　Almond PS, Matas AJ, Gillingham K, et al. Risk factors for second renal allografts immunosuppressed with cyclosporine. Transplantation, 1991, 52:253-258.

　　[3]　Mahoney RJ, Norman DJ, Colombe BW, et al. Identification of high-and low-risk second kidney grafts. Transplantation, 1996, 61:1349-1355.

　　[4]　Delmonico FL, Tolkoff RN, Auchine LH, et al. Second renal transplantation: ethical issues clarified; outcome enhanced by a reliable erossmatch. Arch Surg, 1994, 129:354-360.

　　[5]　Stratta RJ, Oh CS, Sollinger HW, et al. Kidney retransplantation in the cyclosporine era. Transplantation, 1988, 45:40-45.

　　[6]　Sumram N, Delaney V, Hong JH, et al. The influence of nephrectomy of the primary allograft or retransplant graft outcome in cyclosporine era. Transplantation, 1992, 53:52-55.

　　[7]　Shidban H, MeEvoy K, Satterthwaite R, et al. Impact of transplant nephrectomy on subsequent retransplantation. Nephrol Dial Transplant, 1996, 11:290.

　　[8]　Reisaete AV, Leivestad T, Albrechtsen D, et al. Pretransplant plasma exchange or immunoadsorption facilitates renal transplantation in immunized patients. Transplantation, 1995, 60:242-248.

　　[9]　Madore F, Lazarus JM, Brady HR. Therapeutic plasma exchange in renal diseases. J Am Soc Nephrol, 1996, 7:367-386.