肝移植手术中的体外静脉转流

　　 摘要　目的：观察体外静脉—静脉转流对患者血流动力学、生化和体温的影响。方法：施行原位异体肝移植术8例，术中使用离心泵、血液变温器、部分肝素化方法行体外静脉转流。结果：体外静脉转流时间为：(109±35) min； 灌注量300～1 000 ml/min，平均动脉压(MAP)维持在60～96 mm hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，中心静脉压(CVP)4～14 cm H2O，鼻咽温(35.9±0.8)℃，激活凝血时间(ACT)为：(238±45) s，血气及生化结果基本正常。停止转流后血流动力学稳定，未出现心律紊乱。结论：采用离心泵，血液变温器和部分肝素化的静脉转流方法可减少患者无肝期血流动力学、生化等方面的影响，临床效果好。

　　我院8例原位异体肝移植手术采用体外静脉—静脉转流技术，有效地减少了无肝期的不良影响，取得了满意的效果。

　　资料与方法

　　本组患者男5例，女3例，年龄(35.3±10.2)岁，体重(50.1±7.9)kg。7例行肝移植术，1例行肝肾联合移植术。

　　静脉转流使用美国SarnsDelphinⅡ型离心泵及泵头，套筒式血液变温器，冷热水循环水箱，储血器及转流管道。静脉转流途径由门静脉、左股静脉插管引流，经管道、离心泵头、变温器，于左腋静脉插管灌注。

　　转流中监测平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、血气及生化指标、激活凝血时间(ACT)、鼻咽温、血温及连续监测静脉血氧饱和度(SAT)和红血球压积(HCT)。

　　结　　果

　　8例患者平均转流时间(109±35)min。灌注流量300～1000ml/min。转流中MAP维持在60～96mmHg，CVP4～14cmH2O。转流前、中、后血钾偏低(2.7～3.91mmol/L)，其余血气及生化结果均在正常范围。转流期间连续监测静脉SAT＞70%，鼻咽温在转流前、中、后分别是(35.2±0.8)℃、(35.9±0.8)℃、(35.8±1.2)℃。肝素用量平均(41.9±10)mg。转流期间ACT(143±60)s，转流中(238±45)s，停机时(196±66)s，停机后半小时(130±19)s。

　　讨　　论

　　因肝移植术中大量失血和输血及无肝期阻断门静脉、下腔静脉，对患者造成严重的生理干扰，术中及术后常出现低温、低血压、代谢性酸中毒、高钾血症等一系列并发症［1］，影响了手术的成功率。体外静脉—静脉转流正是解决以上问题的最好方法。

　　1.静脉转流途径与离心泵的应用

　　我院采用的转流途径是门静脉、股静脉—腋静脉，转流系统采用全密闭式循环，操作简单安全，不需氧合器，减少了预充液量，无血平面排空产生气栓的危险，转流中引流量与灌注量出入平衡，最大限度地减少了对患者生理的干扰和血流动力学的影响。离心泵作为非阻闭性动力泵［2］，在转流中起重要作用，它在转速不变时，能随引流量自行调节灌注量，维持出入平衡，避免产生过大的负压导致大量气泡形成，减少血液损伤，提高了操作安全性。一般认为转流中灌注量1L/min以上较为理想［2～4］，本组病例灌注量偏小，主要原因是静脉插管口径小、引流量少。但只要流量大于500ml/min，仍可获得较好的效果。

　　2.抗凝处理及体温维持

　　静脉转流时，须行血液肝素化，防止血液凝固。本组病例采用部分肝素化的方法，肝素用量只有0.65～1.02mg/kg，仅为全身肝素化的1/3量。转流中未发生凝血。转流后部分患者ACT自行恢复正常，部分需用鱼精蛋白中和肝素(用量1∶1)。肝移植因手术范围大、时间长，术野暴露于较低温的环境中；以及大量输入冷液、冷血制品、植入冷肝；转流时血液在体外自然降温等使患者体温下降。因此，术中、术后低温是常见的并发症。本组病例使用套筒式血液变温器使血温维持在36～37℃，保温效果确实，效率高，血液破坏小。避免了因低温产生的各种并发症如心律紊乱、酸中毒、组织灌注不良等［4］。

　　作者单位：黄伟明（510080　广州，中山医科大学附属第一医院麻醉科）

　　朱艳玲（510080　广州，中山医科大学附属第一医院麻醉科）

　　黄文起（510080　广州，中山医科大学附属第一医院麻醉科）

　　黄洁夫（510080　广州，中山医科大学附属第一医院麻醉科）

　　参考文献

　　［1］Starzl tE, Iwatsuki S, Van Thiel DH, et al. Evolution of liver transplantation. hepatology, 1982, 2:614-636.

　　［2］Shaw BW, Martin DJ, Marguez JM, et al. Venous bypass in clinical liver transplantation. Ann Surg, 1984, 200:524-534.

　　［3］Denmark SW, Shaw BW, Griffith BP, et al. Veno-venous bypass without systemic anticoagulation in canine and human liver transplantation. Surg Form,1983, 43:380-382.

　　［4］Griffth BP, Shaw BW, Hardesty RL, et al, Veno-venous bypass without system anticoagulation for transplantation of the human liver. Surg Gynecol obstet, 1985, 160:270-272.