大鼠同种异体节段性小肠移植并发症的预防

　　摘 要 为减少大鼠小肠移植手术并发症,提高手术成功率, 对Monchik和Russell法进行改良, 做了32例大鼠节段性异位小肠移植。手术成功率为96.9%, 大于10天生存率为81.25%。 最长生存期超过500天。认为充分的液体补充、 合理而完善的血管吻合技术、对供体进行有效的保护是手术成功的关键。此外无菌原则和定期供体冲洗也不容忽视。

　　Prevention of complication of allogeneic segmental small intestinal transplantation in rats Zhang Hongwei, Wu Zhaohan. Department of Surgery, Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai200032

　　Abstract To reduce the surgical complications and raise the succe

　　ssful rate of small intestinal transplantation (SIT), 32 rats received

　　segmental isogenic SIT heterotopically using modified Monchik and ru

　　ssels' method with the successful rate being 96.9%. The survival rate o

　　f the rats over 10 days was 81.25% with the longest survival over500 days.It was indicated that those are the keys of success of SIT such as adequate liquid supplement, excellent anastomosis of blood vessels and effective protection to the isograft, as well as the sterile principle and washing isograft regularly.

　　Key words Intestinal/transplantation Rat Complication

　　我们自1993年10月至1995年3月在常用的Monchik和Russell法［1］的基础上进行改良, 做了32例大鼠节段性异位小肠移植。本文就有关手术操作要点及并发症的预防问题加以探讨。

材料与方法

　　采用中科院上海分院实验动物中心提供的近交系雄性Wistar鼠,体重250~320克, 符合实验动物健康标准,经适应性喂养一周后用于实验。 术前禁食24小时,不禁水。 每两只体重相近的动物分别作为供体和受体, 用5g·L-1戊巴比妥钠(40mg·kg-1)腹腔麻醉,在手术显微镜下操作。

　　一、 供体手术: 麻醉后仰卧固定, 腹正中切口,将小肠翻向左侧腹外, 生理盐水纱布覆盖。游离结肠, 末端结扎后离断。将胰腺从门静脉上游离, 分次结扎胰动、 静脉。将含肠系膜上动脉的腹主动脉段游离, 结扎右肾及右腰动脉,在右腰动脉平面下方将腹主动脉结扎。 将门静脉游离至幽门静脉回流处, 将脾静脉结扎后切断,保留近段空肠30cm作移植用, 将其余肠管切除。经阴茎静脉注入肝素生理盐水液3ml(含肝素150单位),使供体肝素化。 在肠系膜上和腹腔动脉之间以及腹主动脉结扎线远侧2mm处分别切断腹主动脉,在幽门静脉回流处下缘切断门静脉。用4℃乳酸钠林格氏液通过腹主动脉经肠系膜上动脉行小肠血管床灌洗2分钟(5ml\5min-1),肠腔用4℃的5g\5L-1新霉素生理盐水液5ml灌洗,使供体快速降温至4℃。 将其放入4℃乳酸钠林格氏液内冰浴保存。 供体的热缺血时间为3±0.5分钟,冷保存时间为25±5分钟。

　　二、 受体手术: 麻醉及开腹同前。在肠系膜上动脉及左侧肾静脉的下方游离出腹主动脉及下腔静脉。用带硅胶外套的显微外科止血钳将腹主动脉及上下腔静脉上下端一并阻断。在腹主动脉和下腔静脉上分别剪椭园形孔。口径大小与供体的主动脉和门静脉一致。 用9-0无创缝线行血管重建,用连续褥式外翻方法将供体腹主动脉与受体腹主动脉、供体门静脉与受体下腔静脉分别端侧吻合, 放松止血钳, 恢复血流,肠管立刻红润, 能清晰看到动脉血管搏动。吻合部位用棉球轻压, 控制渗血。 受体手术总时间为80±10分钟,供体植入时间(即血管重建时间)40±5分钟, 供体总缺血时间为70±10分钟。将供体置腹腔右侧, 两端行肠皮肤造口术后关腹, 见附图。

　　术后将大鼠置代谢笼内,当日禁食不禁水, 次日自由饮食。 头三天每日用生理盐水冲洗供体肠腔,以后隔日冲洗。 部分鼠于两周后行二期手术,切除受体肠60%, 建立供受体肠之间的连续性。

　　术后存活超过72小时者为手术成功。动物死亡时均取供体进行病理学检查。

结 果

　　一、 存活率与并发症: 32例中除1例术后两天死于低血容量性休克外,其余生存均超过3天, 近期手术成功率为96.9%。 5例于4~9天死亡,其中内脏出血1例, 肠梗阻1例, 腹腔感染3例, 另26例存活超过10天, 占81.25%。 其中2例于术后两周时行二期手术,重建肠道连续性, 1例于33天突然死亡, 病理结果正常, 死因不明,另1例存活超过500天。 其余24例死亡原因为: 做研究剖杀21例, 营养不良1例, 原因不明2例。

　　二、 病理情况: 3例供体病理切片表现为浆膜面炎细胞浸润,伴间皮细胞增生。 其它切片为正常结构。

讨 论

　　一、 术中并发症的预防及手术要点

　　1. 低血容量性休克:受体在手术过程中可因麻醉后血管床扩张、血液供给供体及创面失血、 失液等而造成低血容量性休克。我们在阻断血流前、 恢复血流后及关腹后分别自阴茎静脉推注乳酸钠林格氏液3ml,有效地预防了此类并发症。

　　2. 血管重建时的并发症: 常见的有吻合口狭窄、血管扭曲、 血栓形成等。 我们借鉴前人的经验, 对血管吻合的某些细节进行了改进。 (1)供体手术时紧贴幽门静脉回流平面下方切断门静脉,与其他作者在近肝门处切断门静脉的做法不同［2］,后者虽可获得较宽大的门脉管腔,吻合时相对容易,但由于门静脉过长而造成扭曲影响血液回流。本研究在门-腔静脉吻合时并无困难, 且不必结扎幽门静脉, 缩短了手术时间,也避免了门静脉扭曲。 (2)与文献中报道的分别阻断受体腹主动脉和下腔静脉的方法不同［3］,采用同时阻断的方法, 不仅使手术时间缩短, 而且血流阻断完全, 保证了手术野清晰。 (3)采用连续褥式外翻方法吻合血管,以保证吻合口内壁光滑。 吻合顺序应先前壁,翻转供体后再后壁, 以保证外翻。吻合过程中暂不抽紧缝线,待一侧吻合完毕后再抽紧,以避免管壁暴露不清造成误缝。静脉吻合后抽紧缝线打结时不能过紧, 以免吻合口缩窄。

　　3. 供体不良:在手术中机械性及缺血性损伤可致供体不良。因此必须注意以下问题: (1)减少机械性损伤, 应少翻动供体,接触供体时宜用蘸有生理盐水的棉签;血管床灌洗速度不能过快, 以免使其破坏; 肠腔灌洗液量不能过多,以免供体过度扩张。 (2)减少缺血性损伤, 尽早阻断肠系膜上动脉平面以下的腹主动脉,脾静脉最后结扎, 以保证供体的血流灌注。 供体血流中断后迅速用4℃溶液行血管床及肠腔灌洗,使供体快速降温, 冰浴保存。 血管重建时尽量缩短时间,并在这一过程中经常用冰冷的生理盐水淋浴供体。

　　二、 术后并发症的预防

　　1. 感染: 本研究中有3例死于腹腔感染,原因可能是术中无菌操作不够严格所致。 有作者在研究中预防性应用抗生素［4］,以减少感染性并发症。我们认为无菌操作比预防性应用抗生素显得更为重要。

　　2. 移植肠梗阻: 手术后早期肠蠕动即可出现,但无规律性, 难以将肠腔内分泌物完全排出,加上移植术后供体分泌物较平时增多,这些分泌物相当稠厚, 积在肠腔内可能发生肠梗阻。本研究中就有1例因此引起了慢性肠梗阻。本研究显示, 供体肠腔的冲洗可以杜绝分泌物堵塞肠腔, 尤其在术后头三天显得更为重要。

参考文献

　　1 Monchik GJ, Russel PS. Transplantation of small bowel in the rat: Tec

　　hnical and immunological considerations. Surgery, 1971,70:693-702.

　　2 Zhong R, Grant D, Sutherl F, et al. Refined technique for intestina

　　l transplantation in the rat. Microsurgery, 1991, 12: 268-274.

　　3 王果. 大鼠大肠移植实验研究.中华小儿外科杂志, 1991, 12:44-46.

　　4 廖彩仙, 黎介寿: 小肠移植的外科技术.国外医学外科学分册, 1991, 18: 279-282.