肾移植术后肾功能延迟恢复的诊断与治疗

www.cnkang.com 2007-3-24 11:20:00 中华康网

    肾移植作为一种治疗尿毒症的有效手段，正迅速地在各地开展起来。随着肾移植手术的逐渐普及、有效免疫抑制剂的不断研制与更新，移植后的人/肾的长期存活率正在不断提高，但由于供肾的质量以及一些未知因素的影响，术后功能延迟恢复（DGF）的病例也不少。近年来我科对25例异体肾移植术后肾功能延迟恢复的病人进行了临床观察治疗，其有效恢复率达92%，兹将资料与方法报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料我科在同种异体肾移植的过程中，共观察了25例移植肾功能延迟恢复的病例。发病年龄25～45岁，男19例，女6例。免疫抑制方案为手术当日至术后第2天给予静滴甲基强的松龙500mg，每日1次。术后第3天改服强的松片80mg，以后每日递减10mg，直至20mg时为每日维持剂量；硫唑嘌呤50mg/d；术后第4天加用CsA 5mg/(kg·g)［1］；骁悉2.0g/d。25例病人中除2例术后第1天即无尿外，其余病人肾移植术后5天内均处于多尿期，血肌酐、尿素氮逐日下降。其中11例于术后6天、9例7天、3例9天后出现尿量逐渐减少直到完全无尿，体温正常，血压偏高，移植肾区无明显肿胀、压痛。尿常规正常，血常规白细胞总数及中性不高，但血肌酐、尿素氮逐日升高。经利尿及甲基强的松龙500mg/d冲击治疗3天，全部病人经治疗后尿量均无明显增加，肾功能无改善。其中3例病人改用ALG 25mg/(kg·d)，连续10天；另10例改用OKT3 5mg/d，连续2周，治疗仍无效果。彩色B超提示移植肾大小正常，实质回声均匀，结构清晰，皮髓质比例正常。肾内血流分布均匀，各级肾动脉阻力指数（RI）为0.75±0.12。肾盂无积水，盆腔无积液，膀胱未见充盈。临床诊断为急性肾小管坏死（ATN）。

    1.2 方法 13例病人中每天使用盐酸川芎嗪注射液80mg+0.9%氯化钠注射液250ml稀释后静脉点滴，连续14～21天。12例病人使用了前列腺素E1静滴，100mg/d连续14～21天。利尿合剂（酚妥拉明20mg、盐酸普鲁卡因1.0g、速尿60mg、10%葡萄糖注射液500ml）静脉点滴，1次/d。血液透析每次2～4h，2次/周。免疫抑制剂：CsA 6mg/(kg·d）；Pred 20mg/d；Aza 50mg/d。每周行彩色多普勒B型超声检查1次，了解肾脏血流分布及血管阻力指数。CsA血药浓度测定，维持谷值<400ng/ml，C2值≤1200ng/ml。在此过程中严防各种感染并发症发生，及时发现及时采取有效的治疗措施。

    2 结果

    25例病人中有11例病人于3周后肾功能逐渐恢复正常，12例病人分别于4～6周后肾功能逐渐恢复正常，2例病人SCr始终保持在250～300mmol/L不降。其中7例病人术后3周尿量逐渐增多，16例患者均于术后6周左右尿量逐渐增加，7周后血肌酐、尿素氮逐日下降至正常，本组病例临床治愈率为92%。

    3 讨论

    移植肾功能延迟恢复的病人中，其原因是多方面的，但主要的原因是因缺血时间过长，这是临床医生常常忽略的地方。如修整肾脏的时间过长，修整肾脏盆中盐水温度偏高，血管吻合技术不娴熟反复阻断已恢复肾脏血供的动脉，恢复肾脏血供后病人的低血压状态未能及时得到纠正，术中输液速度过快导致肺水肿和心衰等。以上多种原因都有可能造成移植肾功能的延迟恢复［2，3］，重视上述的每一个过程就有可能减少和防止移植肾功能的延迟恢复。

    对于术后尿量逐日减少的病人，必须尽快地做出正确的诊断，只有正确的诊断才能够得到正确的治疗。移植肾功能延迟恢复的病人只要能得到及时正确的处理，绝大多数病人肾功能是可以恢复的，因此，如何鉴别移植肾功能延迟恢复就显得尤其重要。

    3.1 急性排异（AR）急性排异伴有发热，移植肾区肿胀、压痛，体重增加0.5～1.0kg/d。血白细胞升高，血肌酐每日增加17.7μmol/L，蛋白尿。彩色B超提示移植肾增大，肾锥体肿大，实质回声暗淡，信号强弱不等，肾皮质增宽，甚至皮、髓质界限不清晰，血流分布不均匀龆鲎枇χ甘?。MRI示移植肾肿大，T1加权像显示皮髓质界限不清［4，5］。甲基强的松龙冲击疗法或ALG治疗后尿量明显增加，发热及移植肾区肿痛消失，血肌酐、尿素氮下降。

    3.2 ATN 无发热，移植肾区无肿胀、压痛，血白细胞不升高。彩色B超提示移植肾大小正常，实质回声正常，皮、髓质界限清晰，皮、髓质比例正常，血流分布均匀，肾动脉阻力指数<1。MRI提示移植肾不肿大，T1加权像显示皮髓质界限清晰。甲基强的松龙冲击疗法或ALG等免疫抑制剂治疗无效。

    3.3 泌尿系并发症如为输尿管梗阻，B超可发现肾盂积水。如为输尿管瘘，B超可发现盆腔积液。如为肾动脉吻合口狭窄，彩色B超可发现肾供血量下降，肾动脉阻力指数增大（＞1）。

    3.4 急性CsA中毒无发热，移植肾区无肿胀、压痛，血白细胞不高。彩色B超提示移植肾大小正常，血液分布均匀，肾动脉阻力指数<1。MRI示移植肾不肿大，T1加权像提示皮髓质界限清晰。本小组多种免疫抑制剂联合应用，CsA用量较小，故引起中毒的可能性不大。如怀疑CsA中毒，应及时测定CsA血药浓度，谷值＞500ng/ml，C2值＞1500ng/ml则提示CsA肾脏毒性反应可能性，此时可考虑停用CsA，改用骁悉、FK506等肾毒性小的免疫抑制药物，如尿量增加，血肌酐、尿素氮下降时，这种可能性就较大［6］。

    诊断困难时可做移植肾穿刺活检。对于急性排异的诊断要综合分析，做到早期诊断、早期治疗，减少移植肾的失功率和提高人/肾存活率。

【参考文献】

    1 任吉忠，闵志廉.尸肾移植后肾功能延迟恢复的原因及防治.肾脏病与透析肾移植杂志，1995，4（6）：516-519.
    2 于立新，白喜文.肾移植术后肾功能延迟恢复的原因和处理.第一军医大学学报，1998，18（4）：301-302.
    3 吴阶平.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1997，1149-1150.
    4 廉宗澄，贺能树.影像诊断学基本功.天津：天津科学技术出版社，1997，856：1145.
    5 Kahn D，Botha JF，Pascoe MD，et al.With drawal of cyclosporine in renal transplantat recipients with acute tubular necrosis improves renal function.Transpl Int，2000，13(su11)：83.
    6 Jacobi J，Rockstroh J，John S，et al.Prospective analysis of the value of 24-hour ambulatory blood pressure on renal function after kidney transplantation.Transpl，2000，70：827.