活体小肠移植临床进展

　　小肠是高免疫源性器官，小肠移植往往导致严重的排斥反应，活体小肠移植供体多为亲属，具有更好的组织相容性，并能减少局部冷缺血时间，因此具有良好的临床发展前景，受到广泛的关注。

　　1　临床背景
　　活体小肠移植是一门新兴的学科。据1996年的一份统计资料表明［1］，在世界范围内的180例小肠移植病例中，大部分为尸体供肠，只有少数为活体小肠移植，但外科技术及存活情况有很大差异［2～6］。1988年Deltz报道了首例成功的活体小肠移植［7］，一例42岁的短肠综合征的妇女接受了其同胞妹妹的小肠。第二例成功的活体小肠移植于1995年在英国里兹完成［8］。病人是一例28岁女性，病人有家族性肠息肉病并发肠系膜根部纤维瘤，累及肠系膜血管，切除了所有小肠，其母亲提供了180cm的回肠，受者存活18个月，最后死于肺炎。这一病例在外科技术等方面已较为标准化了。1996年6月，美国的Rainer等［9］采用更为标准的外科技术，为一例16岁的短肠病人施行活体小肠移植，接受其父200cm回肠，术后21天起完全脱离TPN，至发稿时男孩已存活1年，体重增加20kg，小肠吸收功能指标良好，至今未发生排异、感染及移植物抗宿主病。

　　2　供体的选择
　　(1)供体具有较强的心理适应能力，自愿供肠，多为父母、子女及兄弟姐妹，选择同卵双生子之间的移植可以取得更好的效果。(2)供体与受体间在免疫学上具有良好的组织相容性。(3)通过十二指肠、空回肠活检及小肠灌肠检查确定供体小肠结构、功能是正常的。(4)通过肠系膜上动脉造影，确定待取肠段具有良好的血管分布。

　　3　外科技术
　　3.1　移植肠管的选取
　　合理地选择移植肠管的部位及长度既可满足受体正常的消化吸收功能，又能最大限度地降低对供体肠道功能的损害。目前，较多采用的方案是取回肠作为移植肠管。其生理依据是：回肠粘膜具有维生素B12及胆汁酸盐受体，而且与空肠不同的是可以逆浓度梯度吸收水分和电解质，保留供体远端部分回肠即可有效地维持供、受体维生素B12的正常吸收功能并防止供体腹泻。因此，目前普遍认为，保留供体末端回肠20～25cm和回盲瓣是最为标准且合理的方案［6，9，10］。移植肠管的长度应由供体小肠长度而定，普遍认为，1m的小肠在成年人是不依赖TPN能维持营养需要的最低限，如果结肠完整无损，能吸收部分水分和电解质，而且大肠有发展为部分替代小肠吸收功能的潜力，在理论上60cm也勉强够了［11］。但Deltz等曾移植60cm小肠，结果不能保证受体基本的生理需要，不能脱离TPN［3］。Rainer等［9，10］分别选取200cm及180cm小肠移植，远期观察结果表明，受体的吸收功能完全正常，在脱离TPN自行进食的状态下，体重显著增加。因此，移植肠管长度的选择应根据受体的年龄、体型与供体小肠的长度而定，选取100～200cm为宜，成年人应接近200cm。
　　3.2　移植肠的灌洗及保存
　　3.2.1　灌洗　通常尸体大器官移植时动静脉系统较粗，供体的灌注高度在80～100cm时，仅依靠重力作用进行即可。而活体小肠移植供肠是肠系膜上动静脉的分支、较细，血管内阻力较大，再加上UW液也比较粘稠，若仅在80～100cm的高度依靠重力作用进行灌洗，则不能迅速清除血管内积血，极易导致微循环内血栓形成，影响供肠的血供。因此，活体小肠移植术供肠的灌洗同尸体小肠移植不同［12］。目前多采用100～120cm的灌洗高度，既可迅速排出血管内积血，又不会损伤微循环系统。灌洗完毕后，将供肠移入4℃的UW液中，开始供肠血管修整手术。应注意保持灌洗系统的密闭性，防止气泡进入血管内。
　　3.2.2　保存　保存的目的在于避免小肠粘膜的缺血性损害。保存方法主要有：(1)高压氧仓低温保存法。(2)动脉式常温灌注法。(3)经移植小肠血管用低温晶体液灌注后置于低温(4℃)保存液中保存法。目前移植肠的保存均采用第三种方法，这种方法简单、易行、经济，基本上能提供有效的短期保存时间。用于保存小肠的保存液有：缓冲肝素化林格乳酸盐液、Euro-Collins液、UW液等。动物实验证实：由于小肠组织结构的特殊性，现在用于保存肾、心、肝等的多数标准保存液都不完全适用于小肠。有人曾发现用Eur-Collins液保存小肠可引起绒毛顶端坏死，所以目前临床小肠移植绝大多数采用UW液。
　　3.3　肠管植入技术
　　从正常生理来讲，移植肠管的静脉应吻合到受体门静脉上，可以使肝脏首先对移植物回流的血液进行处理，这种理论更适合于尸体供肠的全小肠移植；而活体小肠移植的血管蒂为肠系膜上血管的一个分支，多为回结肠动静脉，长度及口径明显小于肠系膜血管，并且，由于受体以前多次的手术导致术后粘连，缺乏正常的组织层次，分离显露有较大困难，吻合口径受限，容易出现静脉血栓等严重的血管并发症［5］。因此，目前较为成功的移植报道中多采用移植肠血管与受体肾下腹主动脉及下腔静脉吻合的方法［9，10］，收到了良好效果，经长期观察也未出现理论上可能发生的肝性脑病等并发症，且下腔静脉的游离及显露较门静脉更为容易，移植肠动脉直径一般为4～5mm，静脉口径更大，与充分暴露的肾下腹主动脉及下腔静脉吻合难度大大降低，从而明显缩短了移植肠的冷缺血时间，对于移植肠术后正常功能的恢复有着不可估量的意义。
　　移植肠近端与受体的胃、十二指肠或残存的近端空肠吻合，如果受体还保留部分小肠，可将移植肠管吻合于残留小肠末端，以恢复小肠连续性，而移植肠远端经腹壁外置造瘘以便于术后定期进行粘膜活检，监控排斥反应，同时监测排出物中的菌群变化。由于小肠移植排斥反应的特征是后期排斥，肠造瘘口关闭不能早于术后6个月，肠造瘘口关闭后仍需定期经内镜行移植肠粘膜活检［10］

　　4　免疫抑制剂的使用
　　在免疫抑制治疗方案上，主要区别在于以环孢素A或FK506为主。小肠移植的临床统计资料及动物实验均表明FK506的免疫抑制作用明显强于环孢素A，尤其对急性免疫排斥反应疗效更佳。因此，就小肠移植而言，采用以FK506为主的免疫抑制疗法具有巨大的优越性［13］。使用FK506时多联合使用肾上腺皮质激素，其方法为术中至术后7～10d，按0.15mg/(kg*d)持续作静脉注射，肠道营养恢复后按0.15mg/(kg*d)口服给药，尽可能根据FK506血药浓度调节用药剂量，术后1个月内维持FK506全血血药浓度谷值在20～30ng/ml水平，与此同时使用肾上腺皮质激素，其用法用量为术中静注甲基强的松龙1g，术后第1天始静注甲基强的松龙200mg，逐日过渡至口服强的松，治疗期间为保护肝肾功能需持续使用前列腺素E，以改善微循环［14］。
　　我国南京军区南京总医院在1994年始也成功开展了一例临床小肠移植，发现采用环孢素A、皮质激素和雷公藤制剂相结合的免疫抑制治疗，对防治肠移植术后免疫排斥反应也具有良好的效果［15］。

　　5　活体小肠移植的优缺点
　　优点：(1)父母与子女间或子女间相互提供活体肠具有较高的组织相容性。选择同卵双生子之间的移植，可以取得更好的疗效。由此可以明显提高组织相容性；减少排斥反应的发生或减轻其严重程度。(2)由于活体小肠移植的组织相容性好，可以减少免疫抑制剂的用量，从而减少与免疫抑制剂有关的各种感染及肿瘤发生。(3)活体小肠移植可选择时机，在供体、受体均处于最佳状态时，施行手术。另外，受体、供体手术协同进行，毗邻手术室，可以最大限度地减少冷缺血时间，有利于术后移植肠管功能的恢复。(4)可大大减轻长期TPN的高额费用，据Stephen［10］统计，活体小肠移植手术费用加第一年免疫抑制剂的费用相当于TPN一年的花费，若情况稳定一年后免疫抑制剂用量很少。
　　缺点：(1)主要在于给供体带来一定危险，包括术中及术后一系列并发症，如肺部感染、伤口感染、深静脉血栓以及吻合口瘘或狭窄、肠粘连等。小肠部分切除后长度变短，吸收营养物质的部位减少；导致吸收不良及肠激惹，回肠远端过短可导致维生素B12缺乏，胆汁酸盐的重吸收受影响。(2)由于活体小肠移植所取移植肠为部分小肠，血管为肠系膜上血管的一个分支，口径小，术后易形成吻合口血栓。

　　作者单位：宋维亮（第四军医大学西京医院胃肠外科 西安，710032）
　　王为忠（第四军医大学西京医院胃肠外科 西安，710032）

　　参考文献

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