脾移植治疗血友病甲10例的护理

　　摘要　1985～1997年应用同种脾移植治疗血友病甲10例，成功8例，失败2例。术后Ⅷ因子水平提高到29.1%～65.0%，临床症状明显改善，活动自如。最长已存活7年。重点阐述了护理要点：①术前加强心理护理，全方位了解患者及亲属的心理状况。②防止出血，术前须输注Ⅷ因子及综合止血。③术后重点观察体温、腹痛、脾肿大及排斥反应。观察出凝血时间，防止出血及感染、脾扭转等并发症。
　　关键词　脾移植；　血友病甲；　护理

Nursing Care of Splenic Transplantation in 10 Patients with Hemophilia A

Xiao Chunmei
Tongji Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430030

Abstract Allogenous splenic transplantation were performed in 10 patients with hemophilia A from 1985 to 1997. Of the 10 patients 8 cases succeeded in up-regulation of serum level of Ⅷ: factor (29.1%～65.0%) and significant improvement on clinical signs. One case has survived over 7 years. Vital points about the experience of nursing care were summarized as follows: ①Strengthening preoperatively psychological nursing, trying to comprehensively know the psychiatric conditions of the patients and their relatives; ②Preoperatively intravenously infusing Ⅷ factor to avoid bleeding; ③Monitoring rejection and postoperative complications such as infections, hemorrhage and twist of splenic pedicle. Temperature increasing, abdominal pain and spleen swelling would be considered as the signs of rejection. Blotting time and clotting time would be examined as well.
Key words splenic allotransplantation; hemophilia A; nursing care

　　先天性遗传性凝血障碍疾病血友病甲目前尚无较好的治疗方法。为提高患者的机体免疫力，延长其生命及探讨同种脾移植治疗血友病甲的可行性，我院1985～1997年在大量动物实验研究的基础上，采用异体全脾、半脾、亲属供脾移植治疗血友病甲10例，8例成功，2例失败。护理介绍如下。

1　临床资料
　　10例均为男性，年龄9～29岁。术前均有不同程度的四肢关节活动受限，不能行走，皮下出血，Ⅷ因子水平<10%。10例中7例亲属供脾，3例异体供脾施行带血管脾移植术。8例脾移植成功，术后Ⅷ因子水平提高至29.1%～65.0%，出血症状显著改善，关节活动自如；随访脾功能良好34 d至7年。2例失败，其中1例为术后1 d脾蒂扭转而切除移植脾，1例因母体供脾异常无法植入［1］。

2　护理
2.1　术前准备
2.1.1　心理护理：全方位了解患者及亲属的心理问题，如医疗费用高昂，担心人财两空；对手术期望值过高，对可能发生的问题无思想准备；对脾移植治疗方法有恐惧心理。亲属供脾移植则需做好供者的心理准备。脾脏虽属于非生命器官，切除后不会带来生命危险，但毕竟是人体的一个组成部分，手术的失败会给供受者带来极大的心理压力。为解除心理压力，向患者及亲属介绍该手术国内外情况，加强对疾病的认识，在完全自愿的情况下以最佳心理状态接受手术。
2.1.2　术前完成各种检查：常规检查肝肾功能、电解质、出凝血时间、乙肝全套、Ⅷ因子水平、HLA组织配型、淋巴毒交叉试验，为术前、术后提供治疗依据及判断移植脾功能。亲属供脾者供受者需做动静脉造影，了解血管显像，为手术提供良好的依据。准备专用的器官移植隔离房间。
2.1.3　预防出血：血友病甲患者主要因血中第Ⅷ因子缺乏，凝血机制障碍而出血。为预防和减少术中出血及术后渗血，术前须输注Ⅷ因子及采取综合止血措施，如用止血芳酸0.4 g，止血敏2.0 g加入10%葡萄糖注射液500 ml中静脉滴注。立止血1 U静脉注射。尽量避免在穿刺部位测血压，以免压迫致出血。10例患者术前3 d均输入Ⅷ因子400 U/d，加以综合止血，术中出血300～400 ml，术后无明显大出血，仅有少许渗血，24 h后停止。
2.1.4　预防排斥反应：术前3 d口服硫唑嘌呤(Aza)100 mg/d，每天服环孢菌素A(CsA)10 mg/kg，抗人胸腺淋巴细胞球蛋白500 mg加入0.9%氯化钠注射液500 ml内静脉滴注，1/d。如亲属活体供脾，供者也须作预处理(所用药物和剂量与受者相同)。以上免疫抑制剂可以杀灭脾脏内免疫活性细胞，以减轻排斥反应和移植物抗宿主反应(GVHR)。
2.2　术后护理
2.2.1　观察伤口出血：脾移植术后24 h伤口出血一般100～200 ml，48～72 h后可有少量或无血液引出。如有大量血液引出则考虑有活动出血，应立即作相应处理。如无出血，术后3 d可拔出引流管。10例患者术后均未发生出血，术后3～6 d拔除引流管。术后需严密观察①生命体征变化，如T、P、R、BP的监测，1/h。②伤口渗血情况，保持敷料干燥。③观察伤口引流量及性质，并记录。④严格无菌操作，每日更换引流袋1次，避免伤口感染。
2.2.2　并发症的观察及护理：①排斥反应是器官移植的主要并发症之一。注意观察有无脾肿大，移植区胀痛，体温骤升等症状。在成功的8例中有2例曾出现脾肿大，出凝血时间延长，Ⅷ因子水平下降，用10%葡萄糖注射液100 ml加甲基强的松龙500 mg冲击治疗，1/d，3 d后好转。在冲击的同时加用抗生素，如用青霉素160万U加氨苄青霉素2 g静脉推注，2/d。并观察有无慢性顽固性腹泻、毛发蓬松、黄疸、皮疹等症状，如有应考虑GVHR可能，严重时可危及生命。本组1例术后34 d出现频繁腹泻等GVHR不能控制，而被迫切除脾脏。②脾移植以单个动静脉吻合，当吻合血管较长或固定不妥时可发生脾扭转，故术后10 d内应绝对卧床休息。在此期间密切观察病情，如发生血压下降，移植区疼痛难忍，应考虑脾扭转，必须紧急处理。本组1例术后第1 d突发剧烈腹痛，B超提示为脾蒂扭转。急行剖腹探查确诊为脾扭转，切除脾脏后存活至今，未再行脾移植。③脾功能亢进主要表现为外周血细胞“三少”，即红细胞、白细胞及血小板明显减少，引起头晕、乏力、精神食欲差、感染发热以及全身皮肤粘膜出现广泛的出血点等，并可伴有移植脾肿大、疼痛。为预防和治疗移植脾功能亢进可采用深部X线或 60Co局部照射。观察患者的一般精神状况，监测各项血生化指标，及早发现，及时处理。10例患者无1例发生移植脾功能亢进。④脾移植术后为防止排斥反应均用免疫抑制剂和激素类药。常采取三联用药(Aza、强的松、CsA)。大剂量使用免疫抑制剂和激素类药使机体抵抗力下降，感染机会增加。预防：术后住隔离病房，保持空气新鲜及流通；尽量减少人员出入，出入须更换衣服、鞋子，预防交叉感染；用紫外线行空气消毒，2/d，每次30 min；地面、桌面用“84”消毒液处理；保持口腔清洁，餐前后用朵贝氏液漱口。本组无1例发生感染。⑤为促进患者Ⅷ因子水平上升，预防出血，术后3 d内补充Ⅷ因子，200～400 U/d ，观察出凝血时间。为测定Ⅷ因子的准确性，须在停用输注Ⅷ因子2 d后测定Ⅷ因子水平。本组病例术后第1次测定Ⅷ因子水平升至15%～27%。

3　康复指导
　　出院前嘱患者每月复查1次，监测CsA浓度、用药效果以及各项指标，遵医嘱按时按量服药，尤其是免疫抑制剂不可自行减量或停药。注意饮食及个人卫生，尽量不去公共场所，以免感染。卧室内安装紫外线灯，每日照射1次，每次30 min。餐后用朵贝氏液或盐水漱口。避免剧烈活动。发现不适或其它问题即刻到医院就诊。

4　小结
　　脾脏有造血、破坏衰老的血细胞及滤血等功能。脾脏切除后可导致机体免疫功能、抗感染能力下降，患儿易并发急性暴发性败血症，称之为脾切除术后凶险性感染。近年来根据医学界的研究，认为脾脏有抗感染、免疫、产生或储存抗血友病球蛋白的功能。第Ⅷ因子由肝、脾、肺、肾等器官产生，脾脏占第2位。本文资料提示脾移植能提高患者外周血第Ⅷ因子，因此，对治疗血友病甲患者不失为一种有效的措施［2］。

参　考　文　献

1　陈知水，夏穗生，刘乐欣等.脾移植治疗血友病甲长期疗效观察.中国实用外科杂志，1994，14(12)：728
2　夏穗生主编.器官移植学.上海：上海科学技术出版社，1995.11