活体肝部分移植术的受体手术技术

　　摘 要 1997年6月30日我们成功的进行了一例肝部分移植术,至今已健康生存5月余, 活体肝部分移植术无论是病肝切除,还是新肝植入均有其特殊性,根据在国外学习的经验和本次手术的体会, 从手术麻醉、切口选择、 肝脏游离和解剖、病肝切除、肝血管的修整、新肝植入和创面处理等方面对受体手术的技巧作一介绍。

　　Surgical technique of recipient operation in living partial liver transplantation Dou Kefeng, Guan Wenxian, Li Kaizong, et al. department of Hepatobiliary Surgery, Xijing Hospital, The Fourth Military medical University, Xian 710032

　　Abstract On Jun. 30, 1997, a successful living partial liver trans

　　plantation was performed. The recipient has now survived over 5 months.Presented in this paper was the report on the recipients' anesthesia, incision, separation of the liver, total hepatectomy, vessel bodification modifying of liver liver as well as liver graft placing.

　　Key words Liver/transplantation Operation Recipient活体肝部分移植术的供肝为来自健康成人的部分肝脏,因此移植手术有其特殊性, 我们曾简要报道了本院实施的1例活体肝部分移植术的概况［1］,现就受体的手术技术作一介绍。

临 床 资 料

　　患者, 女, 10岁, 体重24kg, 身高121cm, 出生后7周即出现发热、寒颤, 有时伴有轻度黄疸。 十年来频繁发作, 平均每月2~3次,每次2~3天, 抗感染治疗有效, 但肝脏逐渐增大,并继发肝硬变。 1996年11月在我院经CT及MR检查提示肝内胆管呈弥漫性球状扩张,肝实质呈明显空泡样改变, 肝体积增大,诊断为先天性弥漫性肝内胆管囊性扩张症、复发性胆管炎、肝硬变, 并决定施行活体肝部分移植术。 体检: 营养发育差、巩膜无黄染, 肝脏上界达右锁骨中线第4肋间、 下缘至肋缘下10cm,质硬, 无腹水及门脉高压症征象, 血型: A型,肝肾功能代偿良好,肝炎等传染病标志阴性。

　　1997年6月30日在全身吸入麻醉下行活体肝部分移植术。手术历时652分钟,出血1 665ml, 补全血800ml、 红细胞悬液400ml、 5%白蛋白1 400ml ,无肝期历时80分钟, 肝脏冷缺血时间137分钟。术后进入隔离病房监护治疗, 24小时连续监测生命体征、肝肾功能、出凝血状况。 因腹腔内出血, 分别于术后第22和52小时二次进腹止血,出血原因为肝断面及十二指肠球部上缘淋巴结剥离面出血,经缝合及输注血浆后得以控制。至发稿为止患儿恢复顺利,已安全存活5月余,未出现其它手术并发症。

讨 论

　　一、 麻醉及切口的选择:由于异氟醚不经肝脏代谢, 直接经呼吸道排泄,为减少肝脏负担和安全度过无肝期,多选用异氟醚全身吸入麻醉。手术切口以双肋缘下“屋顶型”切口为首选,并以自动拉钩将双肋牵向外上方,肝脏多能获得良好的显露。

　　二、 肝脏的游离和解剖:对于既往有手术史或有门静脉高压症的病例应慎重剥离,尽可能以电刀进行操作, 争取从肝膈面贴肝逐步游离,对粘连的肠管不必过多剥离［2~3］,可待新肝植入门静脉压降低后进行。务必注意避免损伤肠管、脾脏及右肾上腺。肝门部的解剖同一般规则性肝叶切除术,但需游离出足够的长度,对于有门静脉狭窄者应游离至肠系膜上静脉和脾静脉汇合处,以便作血管整形,保证有足够大的吻合口。游离过程中尽可能保留肝动脉及门静脉血供,以缩短无肝期时间,减少代谢产物的蓄积。如手术特别困难时也可以切断第一肝门结构后,逐步切除病肝。

　　三、 病肝的切除: 从两侧显露肝脏背侧,仔细游离短肝静脉后结扎或缝扎后切断。电凝法切断下腔静脉周围的韧带,此时可见到肝静脉周围有数支小静脉,分别结扎切断后可顺利游离出各肝静脉并以橡皮条吊起。以静脉夹钳夹门静脉主干末端,切断结扎门静脉、肝动脉左右支。根据供肝静脉的口径,选定与之吻合的肝静脉［4］。在右肝静脉根部钳夹后切断之,紧靠下腔静脉以无创静脉钳钳夹左、 中肝静脉,并靠肝脏切断之, 并以5-0 prolene线连续缝合关闭断端。

　　四、 血管的修整: 据供肝静脉口大小修整受体肝静脉口,多数情况下是将左中肝静脉整形扩大为一个吻合口,必要时可在肝静脉根部向下纵行剪开下腔静脉壁少许,以保证有足够大的吻合口。 在极少见的情况下,可分别吻合左、中肝静脉或右肝静脉。对无法直接作门静脉对端吻合者需修整门静脉接口。一般选择门静脉左、右支分叉部的喇叭口作为吻合口,对门静脉狭窄者可选择脾静脉及肠系膜上静脉汇合部为接口,必要时需作门静脉移植术,移植血管都采用供体的卵巢静脉或肠系膜下静脉。

　　五、 新肝植入: 以5-0或6-0 novafile线或prolene线连续缝合肝静脉后壁,以4℃的热处理血浆200~300ml经门静脉以3.92kPa压力灌注供肝,洗出保存液, 并连续缝合肝静脉前壁的二分之一后,以间断缝合完成前壁吻合。采用相同方法行门静脉吻合。务必注意防止血管扭转和吻合口存在张力。门静脉吻合完毕后, 首先开放肝静脉血流, 再开放门静脉血流,恢复肝脏血供,若吻合口有渗漏时, 应再次阻断血流, 作必要的修补缝合,并在右膈下临时置适量纱布, 防止供肝滑动扭转,甚至吻合口的撕裂。用7-0尼龙线或prolene线以显微外科技术作肝动脉对端缝合［5］。吻合完毕后, 以超声多普勒测定移植肝脏血运情况, 最后用7-0 maxon线间断单层作胆管空肠Roux-y吻合,吻合时全周预置缝线后再合拢结扎。 对直径小于3mm的胆管应置引流管,并经吻合口和空肠袢引出。

　　由于术后常规使用抗凝剂, 因此需仔细检查创面、妥善止血,对所有创面、 吻合口、 肝断面均喷涂纤维蛋白胶,在双侧膈下设置引流管负压吸引。本例患者未使用纤维蛋白胶术后肝断面及腹腔创面渗血而2次入腹止血,实为惨重教训。

　　参考文献

　　1 窦科峰, 管文贤, 李开宗等.临床活体肝部分移植术1例报告. 解放军医学杂志, 1997,22:252-254.

　　2 管文贤, 李开宗. 活体肝部分移植进展. 中华外科杂志, 1997,35: 377-380.

　　3 德永行彦, 小泽和惠, 上本伸二, 他. 生体部分肝移植.外科治疗, 1994, 70:36-40.

　　4 Tanaka K, Uemoto S, Fujita S, et al. Surgical technique and its problems of recipient operation in living related liver transplantation. Transplantation,1994, 28:554-560.

　　5 Mori K, Magata I, Yamagata S, et al. The introduction of microvascular surgery to hepatic artey reconstruction in living donor liver transplantation. transplantation, 1992, 54:263-268.