肝移植术后抗凝治疗中的监护

　 【摘要】 目的 探讨肝移植术后抗凝治疗中监护方法及意义。方法 13例肝移植术后病人均采用（1）肝素静脉泵入，（2）凯时10μg+生理盐水20ml静脉推注q12h，（3）低分子肝素钠0.1mg皮下注射q12h;（4）低分子右旋糖酐500ml+丹参30ml静脉滴注qd;（5）如有血栓形成，在栓塞局部留置导管用尿激酶100万U+5%GS微量泵泵入q12h，直接溶栓治疗。上述措施治疗14天。治疗中严密实施生命体征、伤口和各引流管的监护，严格监测血常规、出凝血功能及ACTT，应用彩色多普勒检查协助评价治疗效果。结果 13例抗凝治疗的肝移植病人，3例并发腹腔内出血，2例并发肝动脉栓塞，死亡2例。结论 肝移植术后抗凝治疗是减少吻合口血栓形成的重要手段，是降低术后死亡率的重要措施，加强抗凝治疗中的监护是保证有效抗凝治疗的重要环节。

　　关键词 肝移植 抗凝 监护

　　 随着肝移植手术例数的逐年增加，手术技术日趋成熟，加强移植后早期的监护管理是保证手术成功的关键，其中实施凝血功能的调控是预防血管吻合口内血栓形成的重要环节，是降低术后死亡率的重要措施，现将我院2001～2003年实施肝移植术13例的术后抗凝治疗经验总结如下。

　　1 临床资料

　　2000年6月～2003年8月，我科共实施肝移植术13例，男12例，女1例，年龄19～61岁，平均42岁，实施原位肝移植术12例，背驮式肝移植术1例。肝硬化行肝移植术11例，肝癌行肝移植术2例。术前出凝血功能障碍9例，正常4例。

　　2 抗凝治疗方法

　　术后返回监护病房即开始抗凝治疗，具体方案是:（1）肝素12500U+生理盐水48ml用微量泵持续静脉泵入，根据凝血功能检查指标来调节泵入速度;（2）凯时10μg+生理盐水20ml静脉推注每12h1次;（3）低分子肝素钠0.1mg皮下注射每12h1次;（4）低分子右旋糖酐500ml+丹参30ml静脉滴注每天1次;（5）如有血栓形成，在栓塞局部留置导管用尿激酶100万U+5%GS微量泵泵入每12h1次，直接溶栓治疗。

　　3 结果

　　13例肝移植病人均采用抗凝治疗14天，术后早期并发腹腔内出血的3例，其中1例再次手术止血后因DIC死亡，2例经积极止血治疗后痊愈出院，并发肝动脉栓塞2例，其中1例死亡，1例经抗凝溶栓治疗后痊愈出院。

　　4 讨论

　　肝移植术后使用抗凝治疗的主要目的是预防血管吻合口内血栓的形成，尤其是肝动脉内血栓的形成。有资料报道肝移植术后肝动脉栓塞发生率为5.6%～20%，死亡率高达15%～18% ［1］ ，手术后2周内是血栓形成的高危期，此时恰当的抗凝治疗是防止血栓形成、保证移植成功的重要手段，加强抗凝治疗的监护，既可准确调控病人的凝血功能，又能避免抗凝治疗过度而导致出血等并发症。监护过程中应将临床监测和实验室监测相结合。具体措施如下。

　　4.1 生命体征、伤口和各引流管的监护 术后使用多参数生命体征监护仪每15～30min监测病人的T、P、R、BP、CVP，注意脉压差和尿量的改变，每1～4h对比性观察记录引流量和颜色，观察伤口、深静脉插管处、外周静脉穿刺处有无渗血，如出现P增快、BP和CVP下降、脉压差缩小、尿量减少、腹腔引流量≥200ml/h、颜色鲜红、同时有伤口和静脉穿刺处渗血，均应警惕抗凝过度导致出血倾向。本组资料中3例病人并发腹腔内出血，腹腔引流量在200～450ml/h，且引流液很快在引流袋内凝结成块，及时使用鲜血、冷沉淀、血小板、凝血酶原复合物和纤维蛋白原后2例出血停止，1例再次手术后因继发DIC死亡。

　　4.2 实验室监测 术后每天1～2次常规监测血常规、出凝血功能全套，每1～2h查激活的全血凝固时间（ACTT）。将其控制在:血红蛋白90～110g/L，，红细胞比积25%上下，血小板计数（30～50）×10 9 /L，凝血酶原时间15～20s，ACT维持在150～250s为宜。一旦偏离此范围应结合病人情况寻找原因，及时进行相应调控。ACTT值能较好地反映体内肝素化效应，且操作简便，可床旁进行 ［2］ ，监测中应注意抽血量为2ml，血液应将试管内的硅土白全部浸没，要立即监测，不能在含肝素液的管道抽血。否则结果不可靠。

　　4.3 术后72h内每日做彩色多普勒检查 它可以了解肝动脉、肝静脉和门静脉血流情况，资料中2例肝动脉栓塞病人多次使用彩色多普勒检查，为诊断有无栓塞和评价溶栓治疗效果提供了可靠依据。

　　4.4 肝动脉插管直接溶栓治疗中，应保证输注导管通畅 密切观察穿刺局部有无出血，皮下淤血，液体外渗等现象，拔管后用沙袋压迫或3M宽胶带加压包扎。

　　参考文献

　　1 管文贤.肝移植术后出凝血功能的调控.中国现代医学杂志，1999，9（8）:5.
　　
　　2 陈秉学.19例原位肝移植术中凝血弹性图变化及与ACT相关性的临床研究.中华麻醉学杂志，2001，21（5）:285.

　　作者单位:400016重庆医科大学附属第一医院普外科