胆结石形成及诊断方法评价

　　胆石症是一种常见病，发病率逐年升高，其发生与胆汁成分异常、胆道运动功能失调有关。在基层医院超声检查仍为迅速诊断胆石症的有效手段，为合理评价胆石症，有必要对胆石的形成机制和诊断进行简述。

　　1 胆固醇结石的形成机制
   
　　胆结石有两种，即胆固醇结石和色素结石。在西方工业化国家，单纯性或混合性胆固醇结石占85%～90%，我国则以色素结石为主，但近年胆固醇结石发病有增加的趋势，这与人们生活水平的提高、蛋白质和脂肪的摄入量增加有关 ［1］  。胆固醇结石的形成需经过以下3个步骤:首先也是最重要的是胆固醇胆汁中的过饱和。如果胆固醇过饱和，在成核因子存在的情况下，它就会沉淀为不可溶晶体，此即胆固醇结石形成的第二步。主要的成核因子为胆囊粘蛋白。沉淀结晶一旦形成，其在大小和数目上即逐渐增加而最终形成结石，也就是胆固醇结石形成的第三步。胆固醇结石的主要危险因素包括:肥胖、老年、妊娠、高脂蛋白血症、糖尿病、体重迅速下降、服用某些降脂药（如安妥明等）、避孕药、多非饱和脂肪酸、生长抑素、全胃肠外营养、脊髓损伤、迷走神经切除术、回肠疾病或回肠切除术，囊性纤维化以及美洲印第安后裔等。

　　2 色素结石的形成机制
   
　　色素结石的形成机制尚未完全阐明。它主要由含钙胆红素所形成。结合胆红素在胆汁中是可溶的，而非结合胆红素则否，后者易于钙盐一起形成沉淀。在正常情况下，非结合胆红素只占胆汁中胆红素的3%以下。当胆汁中的非结合胆红素增加时（如溶血性贫血和肝硬化），则可形成色素结石。胆道感染时的细菌氢化酶可使结合胆红素去结合而导致色素结石的形成。色素结石有黑色素结石和褐色素结石2种。前者为含钙胆红素盐的高效联（cross-linked）聚合物，其质地硬，不透X线;而后者发生于胆汁淤积和胆道感染，系含钙胆红素盐单体，
质地软和透X线。
  
　　3 胆囊沉积物
   
　　胆囊沉积物由胆固醇沉淀或含钙胆红素盐晶体组成。其可以作为附着于胆囊的一层声源物质而被超声波探及，但不伴声影。它可以自行消失，也可以进而发展为结石。其可引起症状，但罕有引起急性胆囊炎者。最近发现它常是特发性胰腺炎的一个病因 ［2］  。而且发现第三代头孢菌素头孢三嗪可与胆汁中的钙盐一起形成沉淀 ［3］  ，由于其表现为强回声并产生声影，因而酷似结石 ［4］  。它可以引起症状并可能被认为是胆囊切除的指征，但停药后可使沉淀物和症状消失。因此，为避免不适当的胆囊切除，认识这种假结石是很重要
的。
   
　　4 胆石症的自然病史
   
　　胆石症根据临床表现可分为有症状和无症状两大类。无症状结石通常并不需要疗。旧文献记载5～10年内50%的无症状者可变为有症状。但晚近研究指出，大多数无症状者有持续无症状的倾向。美国密歇根大学对无症状结石的随访研究 ［5］  指出，随访20年仅有18%的患者变为有症状，这些症状大多是胆绞痛而非急性并发症如胆囊炎等;另一项研究 ［6］  显示，在平均随访5年后，135名无症状患者的症发发生率为10%，而且首发症状也是胆绞痛而非急性胆囊炎。二项研究均无患者死于胆道疾患原因，从而提出无症状结石呈良性经过而无需治疗。而有症状结石则不同。美国的一项合作研究报道 ［7］  ，305例胆石症患者被随机指示为接受2年的安慰剂治疗。如果这些患者在进入本研究前1年内有胆绞痛病史，那么在2年内发生胆绞痛的可能性将显著增加（与无胆绞痛史者相比，胆绞痛发生率为69%对31%），因胆道症状而行胆囊切除者共12名。该研究提示，有症状结石有复发的倾向，并发急性胆囊炎的危险也增加。因此，有症状结石需要治疗。虽然目前手术治疗仍是治疗有症状胆石症的金标准，但在推荐胆囊切除之前，如患者同意，其中的大多数有足够的时间可试用非手术治疗。

　　5 胆石症诊断方法评价
   
　　面对一个疑有胆石症的患者，医生必须确定下述3个问题:（1）患者是否确有胆石症以及结石的大小、数目、所在部位。这可以通过超声检查确定。B超简便易行，准确性达95%以上。而超声不能确定者，口服胆囊造影剂可发现，并有助于判定结石性质。超声检查还可对患者的胆管、胆囊和胰腺等相邻器官并发症的存在情况进行评价。（2）确定患者是否真有与胆石症有关的症状。如:不能耐受脂肪食物、腹胀、上腹不适，上腹部、右季肋区痛且向背部放射等并非胆石症的特异性症状。故应除外消化性溃疡、胃食管反流、胰腺炎及心、肺疾患等。（3）确定胆囊和胆石症的特点。如胆囊的功能、是否为含钙结石以及结石的大小和数目等。由于结石钙化，大约20%的胆结石可通过腹部X线摄片发现，口服胆囊造影可进一步确切估计结石的大小和数目以及提供有关胆囊功能的资料。如胆囊不显影，则提示胆囊无功能，因而可能无能力清除碎石术后的碎石屑。  由于费用高和敏感性低，CT未被用来筛选胆结石。但有助于探查结石的钙化情况，且能够较准确地测定结石的成分构成，而且，对拟行灌注药物直接溶石治疗者，CT可指导插管途径，为溶石治疗提供依据。因结石在MRI成像中是低信号，甚至为无信号，另外检查费高昂，故MRI检查不作为胆石症的主要诊断手段。
   
　　6 小结

　　综上所述，胆固醇结石形成主要与肥胖、高脂蛋白血 症、糖尿病、药物、胆固醇在胆囊中的过饱和成核因子作用、沉淀结晶等有关。色素结石的形成机制不甚明了，主要与含钙胆红素盐有关。胆石症形成与胆汁成分异常，胆道运动功能失调有关，胆石症的有关症状加上超声检查能迅速有效诊断胆石症，部分患者可通过腹部X线摄片发现，CT及MRI不作为胆石症的主要诊断手段。

　　参考文献
    
　　1 丁杰.胆结石.中国实用内科杂志，1998，18（7）:391.
   
　　2 Lee Sp，Nicholls JF，Park HE.Biliary sludge as a cause of acute pancreˉatitis.N Engl J Med，1992，326（9）:589-593.
  
　　3 Shiffman ML，et al.Pathogenesis of ceftriaxone-associated bilbary sladge，In vitro studies of calcium-ceftriaxone binding and solubility.Gastroenterology，1990，99（6）:1772-1778.
   
　　4 Schaad UB，et al.Reversible ceftriaxone-associated biliary pseudolithiˉasis in children.Lancet，1988，2（8625）:1411-1413.
   
　　5 Gracie WA，et al.The natural history of silent gallstones:the innocent gallstone is not a myth.N Engl J Med，1982，307:798.
   
　　6 Mcsherry CK，et al.The natural history of diagnosed gallstone disease in symptomatic and asymplomatic patients.Ann Surg，1985，202（1）:59-63.
   
　　7 Thistle JL，et al.The natural history of cholelithiasis:the National Coopˉerative Gallstone Study.Ann，1984，101（2）:171-175.
    
　　（收稿日期:2004-05-26）  
　
　　作者单位:274100山东省定陶县人民医院