脑出血破入脑室的微创手术治疗

　　【摘要】 目的 探讨脑出血破入脑室的治疗方法和疗效。方法 采用单纯血肿穿刺引流、单纯一侧或双侧侧脑室穿刺引流、血肿穿刺加侧脑室穿刺引流治疗143例脑出血破入脑室，术后用尿激酶溶血引流。结果 恢复良好38例（27%），中度残废42例（29%），重度残废52例（36%），死亡11例（8%）。结论 微创钻颅血肿穿刺、脑室穿刺溶血引流治疗脑出血破入脑室的方法简单、易行、疗效确切。

　　关键词 脑出血 脑室 微创手术 引流 溶血

　　Key-hole surgery for secondary in traventrieular hemorrhage 
　　
　　Li Xianglong，Ren Guangxu，Sun Jinghe

　　Department of Neurosurgery，Affiliated Hospital of Yanbian University College of Medicine，Yanji133000.

　　【Abstract】 Objective To study the therapeutic method and effects of secondary intraventricular hemorrhage.Methods 143cases of cerebral hemorrhage broken　into ventricles of brain were treated by only punctureing and draining the hematoma，unilaterall or bilateral ventricle and the hematoma plus lateral ventricle，and the urokinase and discharging the cerebrospinal fluid by lumbar puncture were used after operation.Results The treatment of38cases（27%）was made notable progresss，of42（29%）were lead.Conclusion The methods used in this study are simple，practiceal and have definitive curative effects.

　　Key words cerebral hemorrhage cerebral ventricles keu-hole drainage hemolysis 

　　笔者自1998年7月～2003年11月应用微创手术治疗高血压脑出血破入脑室143例，取得满意的效果，报告如下。

　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料

　　143例中男86例，女57例;年龄18～81岁，平均54岁;病程3～72h。均有高血压病史，有家族史者32例。

　　1.2 临床表现

　　GCS评分9～13分54例，7～8分47例，6分以下42例。原发血肿位于壳核54例，丘脑41例，皮质下27例，尾状核头5例，丘脑和尾状核头4例，小脑12例。壳核量为40～120ml，平均60ml;丘脑出血量20～60ml，平均约40ml，小脑出血量15～20ml;脑皮质下量40～110ml，平均50ml。

　　1.3 手术方法

　　根据病情选择局麻、基础加局麻或气管插管全麻。选择CT图像上血肿量最大的层面，以血肿外层离颅骨内板最近处为钻颅部位，经皮钻颅进入血肿腔，尽量抽吸脑实质和侧脑室内的血肿，但应避免负压过大，以免再出血。血肿腔和脑室内置引流管，先行低位引流，以后根据残血量和脑脊液的引流量来调整引流管的高度。

　　2 结果

    　2.1 手术结果

　　术后1～3天内复查CT，血肿清除率30%～50%66例（46.2%），51%～70%48例（33.6%），71%～90%22例（15.4%），>90%7例（4.8%）。

　　2.2 手术疗效

　　2～4周行Glasgow预后评分，恢复良好38例（26.6%），中度残废（有功能障碍，但生活能自理）42例（29.4%），重度残废（清醒，但生活不能自理）45例（31.5%）;植物生存7例（4.8%）;死亡11例，死亡原因为中枢性呼吸循环衰竭，病死率为7.7%。

　　3 讨论

　　3.1 微创手术的优点

　　脑出血破入脑室后病情急剧加重的根本原因是颅内压增高及继发性脑损伤。微创手术创伤小，简便易行，手术时间短，入颅速度快。脑室穿刺后单纯引流、抽吸引流、碎吸引流、溶血引流、溶血灌洗引流及结合腰椎穿刺脑脊液置换等，很快控制颅内压的“临界点”。本组70%以上年龄>60岁，多伴有潜在的心脏病、糖尿病等内科疾病，很难承受全身麻醉下的开颅手术，因此高龄、危重病人适宜微创手术治疗。过去认为脑出血一旦破入脑室，无论行内科治疗或外科治疗预后都差，故不主张手术治疗。应用微创手术方法于脑室内置入引流管溶血冲洗引流，能够很快控制急性脑积水引起的病情恶化，并能有效地预防远期发生的交通性脑积水。

　　3.2 手术适应证

　　脑出血破入脑室手术治疗指征的确定，需要综合考虑多种因素 ［1:（1）出血部位:壳核、丘脑、皮质下和小脑半球等部位的出血及其破入脑室者均适于行微创手术治疗，尤其小脑出血应积极考虑手术治疗。（2）出血量:幕上血肿超过30ml占位效应明显，患侧脑室明显受压，中线结构明显向对侧移位;幕下血肿>10ml，第四脑室受压变形、移位，均需手术。（3）不管破入脑室的血肿量多少，但已进入第三、第四脑室阻碍脑脊液循环，出现急性脑积水使病情进行性恶化者。（4）病情进展:若经积极内科治疗，病情仍无好转或不稳定，尤其是病情稳定后又发生病情恶化或脑疝征象者，更应尽快手术。（5）病人情况:存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，或伴有糖尿病者，应列为相对手术适应证。

　　3.3 手术时机的选择

　　目前，大多数学者主张对高血压脑出血行超早期手术（发病7h以内） ［2］  ，其优点为:（1）解除血肿对脑组织的压迫，改善局部脑循环，减轻脑缺氧和脑水肿，阻断颅内高压的恶性循环，使脑组织继发性损害降至最小程度，从而提高术后生存率，降低病死率。（2）超早期脑室穿刺引流脑室内血肿及其血性脑脊液，迅速控制急性脑积水发展，也最大限度地预防远期慢性脑积水的形成。（3）避免或尽快解除因血肿压迫导致的脑疝，减少术后并发症。（4）减少血液的分解产物对脑血管痉挛的作用及其脑组织的损害。但是越早清除血肿病例的再出血危险性就越大。本组143例手术均在72h内实施。其中超早期手术97例，发病到手术时间为1.5～7h，平均为3h，再出血16例（16.5%）;早期手术44例，发病到手术时间为7～72h，平均为23h，再出血3例（6.8%）。再出血19例均在原发出血部位出血，而且超早期术后再出血较早期手术为多，可能与过快或过多抽吸血肿，颅内压突然下降加之术后未能有效控制血压，促使尚未形成牢固血栓的血管再次破裂有关。因此主张超早期和早期用微创手术治疗的同时，应考虑再出血的危险，提倡根据具体病情选择适当的时机施术。如果术中或术后病情反而加重或引流出新鲜血液，则应考虑较大血管的活动性出血，即应行开颅血肿清除术。

　　3.4 手术部位的选择

　　脑实质内出血量、血肿破入脑室导致脑脊液循环障碍的程度将影响病情的预后，所以选择不同穿刺部位施行手术治疗是至关重要的。比如脑实质内除血肿量大、中线移位明显而脑室内血肿量少又没有第三、第四脑室填塞者，行单纯血肿穿刺抽吸引流，术后注入尿激酶溶血引流治疗;脑实质内出血量少，但脑室内有大量积血或 第三、第四脑室积血者，行脑室穿刺引流，及时缓解了脑脊液循环障碍;脑实质内出血最大的同时脑室内有大量积血或第三、第四脑室积血者，行血肿和脑室穿刺引流，既解决了血肿对脑组织的急性压迫，又解决了脑脊液循环障碍;给部分脑室引流不满意或脑室内残血量较多者行补助腰椎穿刺放脑脊液治疗。

　　3.5 术后处理

　　（1）控制血压:术后控制血压是防止再出血的关键 ［3］ 。提倡在病人术后早期给予血管扩张剂等降血压药物。因血性脑脊液的刺激可导致高血压脑出血病人脑血管痉挛，术后应用钙离子拮抗剂，在降血压的同时又可扩张脑血管，改善微循环。（2）根据残血量的多少和第三、第四脑室通常情况每日注入1～2次10000～40000U尿激酶，夹闭4～6h，引流2～5天。（3）防止术后并发症:有效防治并发症是降低术后病死率的关键因素之一。本组病例中术后急性应激性消化道溃疡出血发生率可达63%，昏迷病人几乎都并发肺部感染。因此，术后早期应用抑制胃酸分泌的药物，能够有效地降低消化道出血的发生率。昏迷病人常有咳嗽无力、排痰困难，容易产生肺部感染，应早期行气管切开，并给予有效的抗炎治疗。

　　参考文献

　　1 吴承远，刘玉光.临床神经外科，上海:第二军医大学出版社，2001，3.

　　2 Bae GH，Lee KS，Yun IG.Rapid expansion of hypertension hemorrhage.Neurosurgery，1992，31（1）:35-41.

　　3 Basali A，Mascha EJ，Kalfas I，et al.Relation between periopwrative hyˉpertension and intracranial hemorrhage after craniotomy.Anesthesiology，2000，93（1）:48-54.    
    
     （收稿日期:2004-06-20）

　　作者单位:133000吉林延吉 延边大学医学院附属医院神经外科