外伤致恶性脑膨胀的治疗总结

　　6年来我院收治了28例外伤导致弥漫性脑水肿的危重患者，现将治疗经验总结如下。

　　1 临床资料

　　急性外伤性脑水肿患者28例，男22例，女6例，年龄最小6岁，最大67岁。受伤原因:高空坠落9例，交通事故15例，钝器击伤2例，原因不明2例。意识障碍:持续昏迷11例，伤后6～8h，清醒以后又昏迷，昏迷又逐渐加深的3例，出现短暂的中间清醒期10例。入院后发现一侧瞳孔散大，光反射消失5例，双侧瞳孔散大2例，去脑强直伴呼吸不规则1例。GCS记分:3分9例，4～6分16例，7分3例。CT扫描:双侧脑室明显受压或消失，同时伴有鞍上池、侧裂池、四叠体池受压或消失，大脑半球弥漫性脑水肿，白质CT值明显高于正常19例;一侧大脑半球水肿，一侧侧脑室受压4例;脑水肿伴硬脑膜下薄层血肿或脑挫裂伤，脑内小血肿5例。
　　
　　2 治疗方法与结果

　　做开颅去骨瓣减压术12例，死亡7例，颞极切除减压4例，死亡3例。16例开颅术中发现，在硬脑膜切开后脑组织膨出严重，即使取出骨瓣也难缝合，术中行过度换气后略有好转。行手术治疗的16例中，死亡10例，死亡率62.5%，另12例未行手术治疗，方法为甘露醇、速尿，同时应用大剂量地塞米松80～200mg，白蛋白10g，加10mg速尿;20%甘露醇250ml，静点，6h一次。非手术治疗死亡5例，病死率41.7%。

　　3 讨论

　　3.1 外伤致恶性脑膨胀的发生机制

　　（1）急性脑膨胀是在头外伤后引起的急性脑血管扩张，脑血流量和脑血容量增加。（2）头部加速或减速性损伤使脑内血管运动功能麻痹失调，脑血管扩张，脑血流量增加，脑组织膨胀，脑体积增大。（3）脑外伤后多种化学物质的释放，经CSF循环至第三脑室，而作用于脑干血管运动中枢，导致血管扩张。

　　3.2 脑水肿的临床表现和CT诊断

　　（1）伤后昏迷及临床体征发生快，多于伤后4h出现;（2）在无脑内血肿的情况下，伤后4～14h内出现偏瘫或一侧瞳孔散大;（3）伤后CT显示双侧大脑半球弥漫性水肿，双侧脑室明显受压缩小或消失，脑池的消失，特别鞍上池的消失预后不好;（4）白质CT值普遍高于正常;（5）CT显示有不同程度的脑挫裂伤，脑内灶状出血及硬脑膜内外少量血肿，但中线结构的移位程度与血肿的大小程度不一致。对于脑水肿，采用过度换气，早期应用大剂量激素，脱水及配合使用自由基清除剂，是目前较有效的治疗方法。

　　（收稿日期:2004-04-05）

　　作者单位:056001河北省邯邢矿山局总医院