多指断离再植

　　1986年～1996年，我们对3指以上断指100例375指行再植360指，成活342指，失败18指，成活率为95%。本组随访到82例，外观及功能满意，报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　本组100例375指，男78例，女22例。年龄2～55岁，平均24岁。切割伤22例，电锯伤48例，压砸伤16例，机器绞伤14例。双手10指断离1例，9指断离1例，8指断离2例，6指断离5例；单手5指断离6例，4指断离25例，3指断离60例。近节142指，中节163指，末节70指。

　　1.2　手术方法

　　手术分2～3组同时进行，分组清创，由浅入深切去少许皮缘及皮下污染挫伤组织，解剖显露指动脉、指神经及指静脉。将伸屈肌腱作好标记，根据伤指及断离平面不同，分别采取顺行或逆行再植法。本组顺行法再植302指，逆行法再植58指，血管利用二定点血管吻合法，用10/0～11/0无创伤缝合线缝合6～8针，指神经缝合2针，在动脉吻合口周围放入自制罂栗碱抗痉挛缓释剂15 mg，有效的预防了血管痉挛的发生。

　　1.3　结果

　　本组再植360指，成活342指，成活率为95%。随访82例，随访时间为1～9年。根据国际手外科联合会制定的断指再植后功能评价标准，本组优良者70例，可8例，差4例，优良率为85.4%。

　　2　讨论

　　2.1　多指断离再植要求

　　多指断离，伤情多较复杂，手术时间长，再植难度大，手术过程中应有技术全面的高年资医师指导协调手术，分组进行近远端清创，以便了解每个断指血管、神经及骨关节损伤情况，决定再植方案。多指离断再植须吻合的血管神经较多，术者应具有熟练的显微外科基本功，以利于再植指成活。

　　2.2　合理安排再植顺序

　　多指断离再植的顺序原则上应由拇指侧向小指侧进行，功能重要的手指及条件好的手指先再植，但手术过程中也应根据各指伤情灵活掌握。如将条件好而非功能重要的手指再植于功能重要的手指，最大限度恢复伤指功能；如各伤指于不同平面断离，先再植近断段残留较少的手指，然后再植近断段残留较长的手指，因为近断段残留较长的手指指根部可用橡皮条压迫止血，这样既可减轻反复上止血带而引起的止血带反应，又可预防已吻合血管血栓形成，减轻再植指多次灌注而引起的再灌注损伤，缩短了断指缺血时间，有利于再植指成活。

　　2.3　选择简便快速的手术方法

　　拇指断离以逆行再植法较为简便、省时，食、中、环及小指以顺行再植法即可。对于末节断离，有时指背静脉解剖困难，可只吻合指动脉及掌侧静脉。

　　2.4　有效利用冷藏技术保存断指

　　患者入院后，即将断指分别标记，放入2 ℃～4 ℃冰箱内。清创完毕，无菌纱布包裹、标记，再放入2℃～4 ℃冷藏箱内冷藏，再植时逐个取出。

　　2.5　术后密切观察和及时处理血管危象

　　多指断离再植术后发生血管危象的机会较单一手指多，应密切观察再植指血运，及时处理血管危象，如局部保温、更换敷料、拆除张力大的缝线，肌注或静脉滴注罂粟碱30 mg，局部封闭等，痉挛多能缓解。观察1～2小时无效者，可能有血栓形成，应及时行血管探查，必要时行静脉移植。

　　2.6　注意外形美观

　　多指断离，特别是断面损伤较重的断指，术中须行指骨短缩。应注意保持各指的相对长度，尽可能保留关节，特别是掌指关节和近指间关节。如断离手指不能全部再植，可将条件好的手指移位于功能重要的手指进行再植。

　　2.7　加强功能康复训练

　　多指断离，对手的功能影响很大，再植指成活后，根据伤情尽早拔出内固定物，指导功能锻炼，防止关节僵直，最大限度的恢复手的功能。

　　作者单位：魏长月（解放军第89医院创伤骨科中心(山东潍坊，261200)）

　　范启申（解放军第89医院创伤骨科中心(山东潍坊，261200)）

　　郭德亮（解放军第89医院创伤骨科中心(山东潍坊，261200)）