男性型脱发病因的研究进展

    男性型脱（MPB）又称雄激素性脱发，是一种常见的皮肤疾病，多发生于中、青年男性，女性也有发生。由于该病影响美容，因此给患者身心造成极大的损害。其发病原因一般认为与雄激素有关，但是其确切的发病机制尚未完全明了，本文旨在回顾近年来对MPB发病机制的研究情况。

　　1 心理因素

　　不正常的心理状态会影响人体神经系统及内分泌系统，从而改变与毛发生长有关的全身及局部因素，最终影响毛发的正常生长。国内王学民等[1]用SRRS、SDS和SAS测试法测定了209例MPB患者的心理状态，结果表明，MPB患者处于严重的抑郁和焦虑之中，主要表现为易倦、睡眠障碍、易激怒和焦虑等。至于女性患者与正常人和男性患在心理上的差异，J.Van derDonk等[2]研究发现前者的社会不胜任感较强；与男性患相比，前者心理失衡更严重，在伤害的自我评价方面更差，说明前者的心理问题更严重。心理状态的不正常与MPB发生互为因果，二者形成恶性循环。

　　2 全身因素

　　影响MPB发生的全身因素主要是内分泌功能的改变，基于雄激素在MPB发生中独特而重要的作用，我们将其单独阐述。

　　2.1 血清雄激素水平 雄激素可抑制头发生长。自1942年Hamilton首次提出雄激素对于MPB发生的重要性以来，人们对其研究已日益深入。雄激素在男性主要来自睾丸；女性主要由肾上腺皮质合成。它是包括有睾酮（T）、二氢睾酮（DHT）、脱氢异雄酮（DHEA）、雄烯二酮（ASD）等的一个大家族，其中以T的活性最强。在血清中T以游离和结合两种形式存在，后者是与性激素结合球蛋白（SHBG）相结合的形式，它不具生物活性，因此在总T保持不变的情况下，如果SHBG水平下降，那么游离T（FT）就会增加，雄激素的活性及其生物效应会随之增强。

　　雄激素对于毛发生长的抑制作用已为众多体外培养实验所证实。Arai等[3]取健康男性生长期毛囊的毛乳头细胞和毛根鞘成纤维细胞，在含有T或DHT的基质中传代培养，发现其浓度为30μg/L时，可抑制两种细胞的生长。Kondo等[4]在毛囊体外培养研究中，发现与体内相似的血浆T浓度（50μg/L）就能抑制毛发生长。尽管雄激素对毛发生长有抑制作用，但多数研究证实，MPB患者血清雄激素水平在正常范围内。Gipriani[5]检查了64名MPB男性患者，发现血清T与正常对照组无明显差异。De ville[6]调查了25名MPB女性患者，按秃发形态分为男式秃发和女式秃发（弥漫性秃发），均与正常人比较，结果两组病人血清总T、FT、DHEA、DHT及ASD均无增加。国内巩杰等[7]检测了84例MPB患者、39例斑秃患者及正常人组116例的血浆T水平，发现三组间均无显著性差异。因此他们认为MPB的发生与血清中T水平的正常与否无关。但也有相反的报道，Moltz[8]检查了125名女性患者，发现血清中总T、FT、DHEA、DHT均有异常。Futterweit[9]对108例女性患者的研究表明，38.5%的人血浆中雄激素（任何一种）升高。Piffs[10]等的研究则发现MPB患者血浆中DHEA较正常人高。DHEA对腺苷酸环化酶有抑制作用，也能强烈抑制在正常头皮生长期毛囊中活性较高的G-6-PD的作用，两种作用共同使毛囊缩小，终致秃发。

　　2.2 内分泌功能 女性患者内分泌紊乱的报道较多[11]，如21-羟化酶缺乏、多囊卵巢综合征、月经紊乱、闭经等。Futterweit[9]对108例女性患者的研究发现，16.5%的患者有明确有卵巢多发性囊肿性疾病。除了前述的雄激素改变外，部分患者还常伴有甲状腺功能低下和催乳素增加，甲状腺功能低下时[12]，生长期毛囊细胞DNA合成较少，而且还影响SHBG的生物合成，使FT相对增加；过高的催乳素能够促进肾上腺皮质合成雄激素，或通过黄体生成素（LH）促进睾丸合成雄激素。如前所述，血清中SHBG水平的高低关系到有生物活性的FT的水平，因此SHBG的紊乱也能影响MPB的发生。

　　3 局部因素

　　无论内分泌功能及血清雄激素水平正常与否，都不能解释MPB患者秃发并非累及整个头皮，而多发生于前发际及头顶，因此头皮局部因素，如酶、雄激素受体（AR）、有关生长因子及头皮皮下血流等似乎对MPB的发生具有更大作用，因此日益引起重视。

　　3.1 头皮皮下血流（SBF） Klemp等[13]应用133Xe灌洗法（washout）测量了14例早期MPB患者的SBF，并以14例正常男性作对照，发现早期病例组SBF值仅为正常组的38.5%（分别为13.7和35.7ml/100g·minp＜0.001）。目前临床上有实质性疗效的治疗MPB的药物是长压定（Minoxidl）[14]，它原是抗高血压药，具扩张血管作用。其外用于MPB患者头皮后能增加秃发区头皮SBF，其治疗MPB的有效性则证实了局部SBF在MPB发生中的作用。

　　3.2雄激素代谢酶 血液中的T、DHEA及ASD均可进入皮肤组织，且可以相互转化。DHEA和ASD可转化为T；前二者在17β-羟类固醇脱氢酶（17β-HSD）作用下，还可转化为DHT；在5α-还原酶作用下，T转化为DHT；而DHT在3α-羟类固醇脱氢酶（3α-HSD作用下可转化为3α-雄烷二酮（3α-diol）。人头皮皮脂腺及毛囊是雄激素的靶组织，它们中含有类固醇代谢酶，能将弱的雄激素转化为具有靶组织活性的T及DHT等。许多研究发现与雄激素代谢有关的酶，其活性在秃发区头皮较非秃发区高。

　　DHEA主要在肾上腺皮质产生，皮肤中DHEA很容易转化为ASD，后者则能进一步转化为T和DHT[15-17]。在这一系列雄激素合成代谢中，都有3β-HSD参与，为检测MPB患者头皮中该酶的活性，Sawaya[18]取正常头皮和MPB患者头皮，分离出其皮脂腺，制成匀浆；用3H标记的DHEA测定所生成ASD、T及DHT的含量，发现秃发区3β-HSD的活性明显高于正常头皮区（分别是83.0和47.0pmol/min.mg蛋白质）。Puerto等[19]用3H标记T作底物，测定DHT形成的量以观察5α-还原酶的活性，发现秃发区较正常区高（分别是3.4和1.5pmol/h.g组织）；用3H标记DHT测定3α-diol和3β-diol形成的量，以观察3α，β-羟类固醇氧化还原酶的活性，发现其在秃发区高于非秃发区（12.4对8.4pmol/h.g组织）。此外，临床上单纯5α-还原酶缺乏的患者，由于T无法转化成DHT，故不会发生MPB，从中亦可看出5α-还原酶对于MPB发生的重要性。

　　从以上结果可以推测，MPB患者秃发区头皮（尤其是皮脂腺）中，催化向活性更强的雄激素转化的酶，其活性较正常头皮高，故而抑制头发生长。

　　Dijkstra等[20]取表皮、真皮、皮脂腺中富含雄激素的皮肤作活检，将其分成七个层次，每个层次分别用于研究皮肤及其附器的不同结构，将其与培养的人角化细胞和成纤维细胞相比较。发现表皮组织中17β-HSD所催化的ASD的形成过程占优势，培养的毛囊角化细胞与此相同。而深层组织中ASD的形成明显减少，5α-还原酶代谢却明显增强，该层次切片光镜检查，显示其中大量皮脂腺形成；与其相对应的体外培养中的成纤维细胞，T的代谢与活性明显不同。以上事实提示，在整个皮肤T代谢中，成纤维细胞不是很重要，而皮肤特定层次中5α-还原酶活性的增高应归因于皮脂腺的增大，由此提出一个假设，即MPB中5α-还原酶活性的增高及相应DHT合成增多是皮脂腺增大的结果。

　　总之，在循环雄激素水平正常或升高的情况下，由于头皮局部雄激素代谢酶活性的增高，具有更强活性的T、DHT及3α-diol、3β-diol生成更多；或皮脂腺增大，导致毛囊发充受抑制或/和由生长期进入并保持在退行期，形成MPB。

　　3.3 雄激素受体 雄激素对于MPB的发生至关重要，而它发挥作用的第一步和必不可少的一步，是与相应的雄激素受体（AR）相结合。它们的作用方式，有作者[21]认为，雄激素是核作用激素，T进入细胞后，一部分直接穿过核膜进入胞核；另一部分T在胞内5α-还原酶作用下转化为DHT，再进入胞核；在核内T和DHT分别与相同的AR结合，形成激素-受体复合物，AR构型发生改变，暴露出可与染色质中相关激素反应性成分相互作用的位点，二者发生相互作用，使DNA的转录发生改变，从而影响蛋白质合成，进而对毛囊生长产生影响。

　　目前对MPB秃发区头皮某些结构（分离或体外培养所得）进行的研究，已证明其雄激素结合容量或AR水平较同一患者正常生发区高。

　　Sawaya[21]等取MPB患者秃发区和正常生发区头皮，分离出皮脂腺制成匀浆，用DCC法和蔗糖密度梯度法检测雄激素结合特征，发现秃发区胞液对DHT及Methyltrienolone(R1881)的最大结合容易（Bmax）均较正常头皮高50%-100%，并认为皮脂腺对雄激素的高亲和力是MPB的发病机制之一。Hibberts等[22]取秃发区和非秃发区头皮，分别分离了真皮乳头和真皮成纤维细胞，体外培养并与3H-Mibolerone共同孵育，两种细胞的Bmax在秃发区均较非秃发区高（真皮乳头：0.059对0.039foml/104细胞；成纤维细胞：0.131对0.084fmol/104细胞）。以上结果似乎可以说明雄激素通过皮脂腺、真皮乳头及真皮纤维细胞共同作用而导致MPB的发生。

　　除对MPH头皮中AR进行定量对比研究外，Sawaya对AR的性质也进行了有益的探索。1988年[23]他从MPB头皮脂腺及毛囊中获得了两种雄激素受体蛋白（ARP），即67000Da的单体和258000Da的四聚体，单体与Methyltrienolone的亲合力较四聚体高近四倍，而且只有单体能进入核内；同时他检测了ARP单体与四聚体的比值，发现秃发区毛囊中该比值是2.13，皮脂腺中是0.52；过渡区分别是0.39和0.76，进而推测ARP单体与四聚体的比值与MPB的发生有关。1992年Sawaya[24]又报道从接受毛发移植手术的MPB女性患者的供区及受区取材，将其皮脂腺和毛囊中的AR进行提纯，得到62000Da的单体和252 000Da的四聚体，前者有生物活性，它与DHT有特异性亲合力（Bmax为8260fomol/μg蛋白质）；而四聚体没有生物活性。他还发现二者可以相互转化，单体向四聚体的转化受氧化还原的谷胱甘肽影响，同时还可能受内源性二硫化物转化因子（DCF）调控，他的这一发现可支持毛囊的发育受某些生长转化因子作用地假说。

　　综上所述，在全身内分泌功能和雄激素水平正常或紊乱的前提下，患者的焦虑、抑郁、过度敏感等心理失衡状态引起或加重了内分泌紊乱；同时由于头皮局部皮下血流（SBS）减少，雄激素代谢酶活性增高，皮脂腺和/或毛囊等中AR数量增加及性质改变，以及可能伴有的有关生长因子及受体的改变，毛囊生长的微环境发生变化，从而导致MPB的发生。而作者等曾在MPB秃发区带毛囊皮片自体移植，术后再生的头发不再脱落，其原因有待进一步研究，这对于探讨MPB的发生机制亦有重要意义。