电烧伤深度创面的整形修复

　　电烧伤是一种特殊原因烧伤，它虽然创面小，但对深部组织破坏性大，具有致残率高、治疗难度大、手术次数多等特点。笔者于1999年1月～2004年10月采用整形外科的原则和方法共治疗电烧伤患者22例，治疗效果满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组患者22例，男20例，女2例;年龄7～52岁;烧伤面积:<1%TBSA14例，1%～10%TBSA6例，>10%TBSA2例;烧伤深度:均为深Ⅱ度或Ⅲ度创面，伴肌腱、骨关节损伤或外露10例;受伤部位:手部14例，头颈部8例，足部6例，躯干3例，肢体其他部位6例，受伤电压:220～100000V;创面数目:全身同时有3处以上电烧伤创面者19例;合并症:吸入性损伤1例，全身多处挫伤1例，头皮血肿1例，头皮裂伤1例，头皮裂伤、肺挫伤及胸腔积液1例，感染性休克1例，舌裂伤1例;伤后当天入院15例，首次修复手术距入院的时间<3d10例，>7d7例;住院时间12～98d，平均40.8d。

　　1.2 治疗方法 本组22例，换药保守治疗4例，其余18例接受手术治疗，其中直接切除缝合7处，切除+植皮23处，切除+皮瓣转移7处（皮瓣转移方式有:邻指皮瓣1处，交腹皮瓣3处，食指背皮瓣1处，小腿外侧逆行皮瓣1处，局部旋转皮瓣1处），截肢3例，截指（趾）3例。接受手术次数:1次9例，2次6例，3次及以上3例。

　　1.3 结果 本组22例患者，治愈20例，好转2例。接受手术18例中，直接切除缝合7处，均Ⅰ期愈合;切除+植皮23处。Ⅰ期愈合20处，另外邮票植皮2处;切除+皮瓣转移7处，Ⅰ期愈合4处，1处皮片部分坏死患者因损伤深及膝关节而再次行局部皮瓣转移修复治愈;1例皮瓣远端坏死而行补充植皮治愈，1例2处交腹皮瓣因蒂部扭转、血运障碍而出现皮瓣远端坏死经换药治愈，其余病例均经换药治愈，经3个月～5年随访，患者术后外形及功能恢复满意，患者生活均能自理。

　　2 讨论

　　电烧伤是一种特殊原因烧伤，它虽然创面小，但对深部组织破坏性大，具有致残率高、治疗难度大、手术次数多等特点。电烧伤创面的理想治疗方法是切除失去活力的组织，应用皮瓣一期覆盖，早期修复创面 ［1］ 。但部分患者创面治愈后形态与功能欠理想。为了达到更为理想的效果，笔者采用了整形外科的技术和方法，这是因为整形的目的是改善或恢复生理功能和外貌。而无菌技术、无创伤操作、张力适度的缝合、无死腔形成、无创面遗留是烧伤整形再造外科手术的主要原则 ［2］ ，注意“精神因素，形态与功能，创造性和原则性，广泛的学科基础，精巧、细致的操作作风，审美观点”是整形外科的特点与要求 ［3］ 。在临床治疗中将这些整形的方法和原则运用于治疗电烧伤病例中，可使电烧伤患者的创面得到较好的修复，外形和功能满意。

    2.1 选择手术时机，尽早手术 （1）入院时全身情况稳定者，尽快完善各项检查及术前准备，在入院后2～3d内施行手术。（2）对有复合伤的电烧伤患者，复合伤不影响全身情况及手术进行时，其处理同（1）;否则先处理合并症，待期手术。此外，患者住院时行清创换药，对有深在伤口且有渗出者，清创后创面涂络合碘或10%磺胺嘧啶银悬液后予以包扎;创面干燥平整者予以暴露并外涂络合碘预防感染。有学者认为电损伤后8h内是救治受伤肢指的最佳时机 ［4］ ，因此，我们应尽早安排手术。但是由于受患者入院时间、经济条件、对病情的认识和重视程度、对受伤和手术的心理准备以及心理承受能力、家属的态度以及可能出现的继发性坏死等因素的影响，很难做到伤后8h内手术。本组有4例患者因伤口小而拒绝手术要求行换药治疗。

    2.2 彻底清除坏死失活组织 对烧伤坏死组织未溶解的创面，沿深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤创面与正常皮肤交界处切开，然后逐层探查，切除坏死的皮肤、皮下脂肪、肌肉肌腱、咬除坏死的骨皮质;对烧伤坏死组织已开始溶解的创面，先行清创或换药培育健康的肉芽组织，控制感染;对早期手术坏死组织不能明确判断者，采用较保守的治疗方法即于扩创创面上注射亚甲蓝 ［1］ ，然后用凡士林纱布或辐照氟银锌猪皮包扎，2～3d后第二次手术时彻底清除坏死组织修复创面。由于早期清创时判断电烧伤的深部组织坏死范围有困难，同时肌肉可因血管进行性栓塞、水肿压迫和炎症而发生进行性坏死，因此早期切除坏死组织有可能不彻底 ［1］ 。虽然磁共振和彩色多普勒检查有助于电烧伤后肌肉和血管损伤的诊断及其治疗，但尚在探索，并未成熟和推广，而且这些设备也并未普及至基层医院，所以暂时仍根据医生的临床经验来判断并决定手术清创的程度。正因为如此，在早期处理的病例中因经验不足出现判断失误，以至出现修复方式选择不当和皮片坏死。

    2.3 创面的整形修复 根据创面情况，即创面的部位、深浅、大小以及有无肌腱、神经、血管、骨和关节外露，选择创面修复方法:（1）对创面小、周围组织移动性好的创面在病灶清除后予以皮下游离直接缝合或行局部皮瓣转移修复;（2）对创面基底血运好，软组织缺损不多的创面，采取整张全厚或中厚皮片移植修复创面;（3）对有肌腱、骨和关节外露而无法用周围软组织覆盖的创面，选用皮瓣修复。本组 患者22例，14例烧伤面积<1%，占63.6%，腹壁皮肤烧伤仅1例，这也支持电烧伤患者大多数创面较小，伴腹部烧伤者少，因此供皮区较充裕，为手术提供较好的条件 ［5］ 的观点。因此在电烧伤治疗过程中若运用整形外科的原则和方法完全有可能使患者创面修复后的远期效果更为满意。本组切除+植皮23处，20处Ⅰ期愈合，这也支持“对无骨、肌腱、血管和（或）神经外露的创面采取大张中厚皮片移植，疗效较好 ［6］ ”的观点。另外本组所使用的皮瓣7处，均为随意皮瓣，这是因为此类皮瓣具有取材方便，供皮区损伤小，而且操作简单，省时间，手术容易掌握等优点。本组未遇到必须使用游离皮瓣或大型皮瓣修复的电烧伤病例，2例烧伤面积>10%的患者，均用密植邮票状皮片修复。

    2.4 其它 电烧伤具有多发性、跳跃状和节段状等特点 ［1］ ，因此伤口数目多，部位不定。本组病例绝大多数患者有3处以上的创面，其中1例患者头顶有一处烧伤，2天后因患者诉说头皮痛才检查发现，这一方面是因为头发的遮盖使之隐蔽，另一方面是因为查体不全面、不仔细所致。电烧伤时因电休克、昏迷而可能摔倒致合并伤，本组病例合并有头部、胸部、皮肤软组织的损伤，因此对电烧伤患者应做全身细致的查体，不仅包括皮肤，而且应注意有无内脏的损伤。近代烧伤治疗包括早期救治和后期康复两大部分，而且康复治疗是烧伤治疗这个系统工程中非常重要的组成部分。康复治疗现在逐渐被人们所重视 ［7］ 。在电烧伤创面愈合后，指导患者逐渐加强患肢功能锻炼、局部按摩、水疗、弹力套压迫疗法、瘢痕敌贴敷 ［8］ 。这些康复方法已被证明行之有效，但这需要耐心和恒心。因此需向患者及其家属反复解释说明这些方法的意义，督促其长期坚持，直至瘢痕软化成熟。

　　参考文献

　　1 常致德，张明良，孙永华，等.烧伤创面修复与全身治疗.北京:北京出版社，1993，121-129.

    2 高学书.烧伤整形再造外科学.上海:百家出版社，1992，4-5.

　　3 汪良能，高学书.整形外科学.北京:人民卫生出版社，1989，4- 6.

    4 朱志祥，许晓光，李伟萍，等.急诊综合修复电损伤临床回顾分析.中华烧伤杂志，2001，17（1）:18-21.

    5 黄弘，黄贤惠，刘旭盛.电烧伤临床治疗33例.中华烧伤杂志， 2003，19（3）:183.

    6 闽定宏，刘上基，余於荣，等.100例功能部位深度烧伤创面的早期处理.中华烧伤杂志，2004，20（3）:182.

    7 贾赤宇.系统方法与烧伤治疗.中华烧伤杂志，2004，20（3）:187 -188.

    8 李荟元.瘢痕防治讲座（二）.中国美容医学，2002，11（2）:183-185.

　　（编辑吴 莹）

　　作者单位:418000湖南省怀化医学高等专科学校附属医院暨怀化市第三人民医院烧伤整形科