重度有机磷农药中毒救治方法的改进

　　 【摘要】　目的　探讨提高急性重度有机磷农药中毒(SAOPP)抢救成功率的新方法。方法　将我院1992年8月～1998年6月收治的108例SAOPP患者随机分为2组：新法治疗组采用：(1)在抢救程序方面，先注射解毒剂和拮抗剂，再清除毒物(洗胃或清洗皮肤，或边治疗边清除毒物；(2)保留胃管反复洗胃；(3)病人进入ICU病房全程监护的新方案给以处理治疗。对照组按先洗胃后注射解毒剂及收住普通病房的常规方法处理及治疗。结果　治疗组与对照组疗效出现时间及达到阿托品化时间分别为(14.0±2.5)分钟、(32.5±5.1)分钟和(3.5±1.2)小时、(6.3±4.5)小时；反跳例数及死亡数分别为4例、11例及3例(4.7%)，12例(27.2%)(P＜0.01)。结论　新改进的方法对提高SAOPP的抢救成功率有非常显著的效果。

New Improvement of treatment for severe acute organophosphorus pesticides poisoning

Wang Haolun,Wang Zhihai,Shen Chunxian,et al.People's Hospital of Jieshou City,Anhui 236500

　　【Abstract】　Objective　To compare the efficacy between two kinds of treatment for severe acute organophosphorus pesticides poisoning(SAOPP).　Methods　108 cases of SAOPP who were treated in August 1992～June 1998 were randomly divided into new treatment group A and conventional treatment group B.Patients in group A were treated by injection of antidotes before or with silmutaneous gastric lavage or retention of gastric tube for washing stomach repeatedly,then kept the patients in ICU ward.Patients in group B were treated with conventional methods,first by gastric lavage,followed by antidotes injection.　Results　The initial therapeutic effects and atropinization appeared at (14.0±2.5)min and (3.5±1.2)h respectively in group A,whereas (32.5+5.1)min and (6.3±4.5)h respectively in group B.The number of recurrence and death was 4 and 3(4.7%) in group A,11 and 12(27.2%) in group B respectively(P＜0.01).　Conclusion　The new method significantly improved the efficacy of emergency treatment for SAOPP.

　　【Key words】　Acute organophosphorus pesticides poisoning　　Washing stomach　　Emergency treatment

　　农村最常见的农药中毒是急性有机磷农药中毒(AOPP)，轻、中度中毒抢救成功率高，但是重度有机磷农药中毒(SAOPP)来势凶猛，发展迅速，并发症多，病死率高，抢救难度大。近年来，我们更新观念，在抢救程序、洗胃方法及病人管理等三方面采取新的措施，抢救成功率明显提高。现将我院抢救108例SAOPP患者临床资料报道及分析。

　　材料与方法

　　1.一般资料：我院1992年8月～1998年6月共抢救SAOPP患者108例，根据《有机磷农药急救技术》制订的中毒程度分度标准［1］，全部符合重度中毒。采用随机分类的方法分为新法治疗组(A组)和常规方法对照组(B组)进行抢救治疗与观察，去除资料不完整及自动放弃治疗的病例，A组64例，男21例、女43例，年龄14～58岁，平均26.3岁。皮肤接触中毒23例、口服中毒41例。中毒农药种类：敌敌畏17例、乐果14例、甲胺磷7例、氧化乐果6例、“1605”6例、久效磷5例、甲拌磷5例、百步死2例、棉铃宝1例、百威1例。口服至就诊时间6小时1例，其余病例均在2小时以内，最短就诊时间为20分钟，口服量为30～250 ml。B组44例，男16例、女28例，年龄16～54岁，平均25.6岁。皮肤接触中毒18例、口服中毒26例。农药种类为：乐果12例、敌敌畏10例、甲胺磷5例、“1605”4例、氧化乐果4例、久效磷4例、甲拌磷3例、百步死1例、棉铃宝1例。口服至就诊时间最长2小时，最短15分钟，口服量为40～200 ml。两组在年龄、性别、服药量、毒物性质、就诊时间、中毒途径等方面均具有可比性。

　　2.治疗方法：A组：(1)抢救程序：患者确诊SAOPP后，首先肌肉注射解磷注射液、氯磷定，建立输液通路，静脉注射阿托品5～30 mg后，再洗胃或清洗皮肤。也可以边抗毒治疗边洗胃。(2)洗胃方法：常规插管洗胃，彻底洗胃后保留胃管，在2～3日内反复洗胃。(3)病人处置：将SAOPP患者收入ICU病房，生理监护仪全程监护，并加强特医、特护的救治。B组：患者入院后，先洗胃或清洗皮肤，再使用解毒药物，常规病房救治护理。两组均适量使用解磷注射液、氯磷定、阿托品，吸氧，对症支持治疗，并且注意纠正电解质紊乱，适当使用维生素。

　　3.统计学处理：计量资料以±s表示，进行t检验。计数资料以百分数表示，进行χ2检验。

　　结　　果

　　由表1可以看出：A组患者从入院到疗效出现的时间明显缩短，A、B两组差异有显著性。

表1　两组患者疗效比较(±s)

　　Table 1　Comparison of curative effect betweentwo groups(±s)

组别 　　Group	例数 　　n	显效时间 　　Curative 　　effect time(min)	出现阿托品化时间 　　Atropinization 　　time(h)	住院天数 　　Hospitalization 　　day
A	64	14.0±2.5	3.5±1.2	10.5±2.5
B	44	32.5±5.1	6.3±4.5	15.0±4.0
t值 t value		22.28	4.0	6.74
P值 t value		＜0.01	＜0.05	＜0.01

　　A组由于采用新的治疗方案，及早使用了解毒剂，并且反复洗胃，有机磷农药的重吸收减少，因此，反跳例数明显减少(表2)。

表2　108例SAOPP患者临床资料分析

　　Table 2　Analysis of SAOPP clinical data in 108 cases

组别 　　Group	例数 　　n	反跳 　　Recurrence		中间综合征 　　IMS		治愈 　　Total cured 　　number	死亡 　　Death 　　number
		例数 　　n	治愈 　　Cured	例数 　　n	治愈 　　Cured
A	64	4	3	8	8	61(95.3)	3(4.7)
B	44	11	8	10	6	32(72.8)	12(27.2)
χ2值 χ2 value		7.66		15.04		9.31
P值 P value		＜0.01		＜0.01		＜0.01

　　( )内的数字是百分率

　　Figures in the parentheses are the percentage

　　A组患者ICU全程监护，及时发现并治疗中间综合征(IMS)，IMS治愈例数明显增多，未发生死亡病例，B组死亡4例。因此，A组总抢救成功率明显提高，死亡率明显降低，两组相比，差异有非常显著性。

　　讨　　论

　　1.救治程序新认识：我们认为新的抢救程序更加合理，清除毒物(洗胃或清洗皮肤)至少需要20分钟才能处置完毕。SAOPP病情危急，B组中不少患者在洗胃的过程中出现昏迷、呼吸衰竭或心跳骤停，给进一步抢救增加了困难，有的在洗胃过程中死亡。新抢救方案尽早使用了解毒剂及拮抗剂，使“中毒酶”迅速重活化，尽快地解除中毒症状(如分泌物减少、肌颤减轻或消失)，洗胃过程中出现呼吸衰竭和心跳骤停的现象大大减少。

　　2.洗胃的改进：我们在临床实践中发现SAOPP因腹胀进行胃肠减压时，从胃管中流出的液体仍有浓烈的农药味。因此推测：由于抢救SAOPP时使用大量阿托品，胃肠蠕动减弱或消失，肠腔扩张，肠道内酵解产气，压力增高，已进入肠内的有机磷(或肝肠循环进入肠道的有机磷)返流入胃。因此我们改进了洗胃方法，患者彻底洗胃后保留胃管，持续引流胃液，并多次少量液体(500～1 000 ml/次)洗胃，2～3天后引流液无农药味时拔出胃管。通过反复多次洗胃，减轻再中毒，防止反跳，并起到了胃肠减压的作用。

　　3.病人管理的改进：SAOPP一旦确诊，立即将患者送入ICU病房，使用生理监护仪全程监护，特医、特护轮流值班看护。我科目前使用的是美国产VITALMAX-4000生理监护仪，可以同时监测心电、脉搏、血压、血氧饱和度、体温、呼吸。其中任意一项参数出现异常，均立即报警，提醒医生立即处理。当患者出现“中间综合征”(IMS)时，呼吸功能障碍，出现血氧饱和度降低，呼吸频率降低，机器就会及时报警，医生根据病情及时加大吸氧，使用呼吸兴奋剂及进行气管插管，并采取其它措施治疗IMS［2-4］。由于早发现、早治疗，抢救效果很好。治疗组中8例IMS全部抢救成功。心电监护能及时发现有机磷农药中毒性心肌炎并发的室速、室颤等恶性心律失常。治疗组64例中，发现恶性心律失常11例，占17.2%。由于及时发现，及时治疗，11例出现恶性心律失常病例全部治愈(其中1例反复发作室性心动过速17次，室颤5次，最后仍抢救成功)。加强特医、特护的管理，提高特医、特护质量，对患者发生的病情变化能及时而准确的诊断和治疗，是提高SAOPP抢救成功的重要因素。

　　总之，我们认为通过抢救程序的改进和洗胃方法的改进，可以尽早发挥解毒剂的解毒作用，最大限度地清除胃内毒物，这就大大减少了“反跳”的可能性。将SAOPP患者送入ICU病房全程监护管理，能早期发现和治疗IMS、恶性心律失常及其他严重并发症，防止呼吸衰竭和心跳骤停的发生。因此，我们认为这些措施是合理的，临床效果是显著的，值得进一步推广。

　　参考文献

　　1　刘传缋，曾繁忠，赵德禄，等.有机磷农药中毒急救技术.北京：华夏出版社，1991.32-37.

　　2　王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志，1995，34：365-366.

　　3　赵德禄，王汉斌，王玉琛，等.急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹九例治疗观察.中华内科杂志，1998，37：126-127.

　　4　Gretchen MT,Michael IA.Pralidoxime continuous infusion in the treatment of organophosphate poisoning.Ann Pharmacother,1997,31:441-444.