手臂振动综合征国外研究进展——第8届国际手臂振动会议文献简介

　第8届国际手臂振动会议(8th international Conference on Hand-Arm Vibration,HAV '98)于1998年6月在瑞典的Umeas市召开。这次会议是由国际职业卫生协会(ICOH)振动噪声科学委员会(SCVN)、手臂振动国际顾问委员会等国际学术组织召开的。来自近20个国家和地区的120余名专家、学者出席了会议。会上交流论文80余篇(包括作者的1篇)，大体分为以下专题：(1)手臂振动与工效学；(2)手臂振动的医学评价；(3)手臂振动的暴露-反应关系和流行病学；(4)手臂振动职业危害的预防和有关标准。会议内容十分丰富，基本上反映了近几年在这一领域的研究成果和发展动向。现仅就手臂振动综合征(hand-arm vibration syndrome,HAVS)的研究概况简介如下。

　　一、振动性白指及其量-效关系的研究

　　振动性白指(vibration-induced white finger,VWF)是手臂振动(hand-arm vibration,HAV)对血管影响的典型表现。Gemnne在专题报告中指出：VWF是以寒冷激发、分布与接触强烈振动相一致的手指皮肤阵发性苍白(雷诺现象)为特征的疾患，发作时其血管异常收缩以致血流阻塞。但是，由于周围循环生理学的复杂性，使我们对VWF的研究非常困难。在有效地预防和治疗之前，还有许多问题需要回答。例如，在相同的职业人群中，VWF的患病率和潜伏期有很大差异的原因是什么?许多人从未接触振动，但经常手脚发凉甚至苍白，这种素质是否促进VWF的发展?在职业人群中如何对他们做出病因学的诊断?寒冷刺激是VWF的必要条件，或只是雷诺现象的激发(triggering)因素?吸烟对其病因学的影响如何?现有的各种检查方法的敏感性、特异性和预期价值都较低。尽管手指收缩血压(finger systolic blood pressure)检查可以评价血管痉挛的发生，但个体差异和其它因素影响较大，都必须用流行病学的方法选择对照和使实验方法标准化。VWF和听力损失有一定关系，但其可能的病理机制是血管痉挛引起内耳神经营养障碍而致，抑或振动对神经的直接损伤?与此有关的是振动能否引起植物神经系统的障碍?Gemnne强调，开展周密设计的、足够数量的、特别是前瞻性的流行病学研究是回答这些问题的主要途径。

　　Olesen报告，结合冷水试验测量手指收缩血压对VWF具有诊断价值，可以作为一种常规检查方法。Ariizumi等应用热扩散法(thermal diffusion method)评价在脉冲振动和不同温度影响下的周围循环功能，认为是一种很有效的检查方法。Honma等报告了8例HAVS并伴有趾端动脉损害的病例，认为与振动性疾病有时伴有高血压、高血脂和糖尿病等有关，在诊断和鉴别诊断时应充分注意。Sakakibala等对VWF患者在冷刺激(右手浸水10℃、10分钟)时以能量频谱分析心脏R-R间期的方法研究了植物神经的兴奋性，结果表明：VWF交感神经兴奋性在冷刺激1～2分钟时增高，而皮肤温度1～3分钟急剧下降，提示交感神经对冷刺激的兴奋性增高，加剧了VWF患者血管收缩，这在手、足等周围循环障碍中有一定作用。Harada等报告了不同室温、不同季节和进食后不同时间对诊断VWF冷水试验的影响，指出冷水试验时室温必须严格控制，季节因素应充分考虑；进食时间未见明显影响。Ando等以手掌发汗反应和指容积描记(digital photoplethysmography)为指标，研究了健康人对振动刺激的局部发汗反应与植物神经系统张力间的关系，结果表明：振动增加了手掌发汗反应，也使交感神经兴奋性增高。Limdell等报告了一种来自风动工具的瞬态振动(transient vibration)，由于其加速度峰值很高，引起了操作者血细胞的细胞膜损伤，而这种振动尚未包括在ISO5349之中。手臂振动的暴露-反应关系(exposure-response relationship)是近年研究的热点，也是有关标准研究的基点。Bovenzi作了专题报告。他指出：手臂振动综合征包括上肢的血管、神经和骨关节损伤。这种血管损伤的典型表现是VWF，而神经损伤则表现感觉神经障碍为主的多发性周围神经病，骨关节损伤是以上肢(主要是肘和腕)骨-关节的增生性病变为特征。VWF与HAV间的量-效关系已有较多的报告，而神经和骨关节疾患与HAV间关系的研究尚缺少流行病学资料。Zadini等报告，HAV作业工人指端感觉异常、手麻、振动觉减低、手工操作灵敏性缺失等发生率均较对照组高；手指触觉减退随日接振及总接振时间的延长而增加；但感觉障碍受年龄、饮酒等个体因素和某些疾病(代谢性疾患、脊髓损伤、多发性神经炎等)的影响，他认为大多数现患性流行病学调查资料尚不足阐明HAV暴露与振动性神经病之间的量-效关系。Gemnne也指出，长期接触冲击、低频振动的气动工具使用者，肘、腕关节的骨-关节病发生率较高，但除振动外，由于繁重的手工操作关节负荷过重和体质的敏感性起重要作用，也还难以证明骨关节疾患与HAV之间的暴露-反应关系。

　　VWF与HAV之间量-效关系研究成果已反映在国际标准ISO5349(1986)的附件中。但Bovenzi指出：近年发现这一反应关系在某些职业人群中并不相符，这可能与劳动条件和技术、医学措施的改善有关；Saraste等也指出现行的ISO5349频率-计权曲线对某些振动是不适宜的。ISO5349目前正在修订中(ISO/CT108/WG3)。

　　Futatsuka等对496名日本林业工人1955～1982年的VWF患者进行了20年以上的随访调查，结果47.0%的患者康复或改善，46.3%的人无明显变化，而6.7%的患者是在1982年停止使用链锯以后至1997年间出现VWF加重的；特别值得注意的是有44例患者在停止接振20年以上仍未恢复，认为是不可逆的变化。Tominaga对日本每天驾驶摩托车的邮政工人进行了流行病学研究，手把振动的8小时能量频率计权加速度为1.0～2.5 m/s2；主诉白指者，工龄3年以下为1%，大于30年者约6%，大于20年未到4%；与年龄相关程度大于与工龄相关；1980年开始使用防振摩托，振动强度为原来的1/3或1/2；由于在日本非接振人群中，素质性白指(原发性雷诺现象)占0.5%或3%，故认为上述大部分人员的白指症状不是振动所致，但40～50岁以上者，接触寒冷和(或)振动则是白指症状的主要因素。Urban等报告：捷克手臂振动作业工人VWF占16%，3%的病人同时有其他症状；女性病人仅占4%，说明HAV主要是男性工人的职业危害因素，但女性病人发病时间比男性病人平均短3年，可能女性对HAV有更高的敏感性。

　　二、振动性神经病及其评价指标的研究

　　HAV对神经系统的影响及其评价指标的研究报告较多。其主要成果和进展可以概括为以下几点：(1)确立了振动性神经病(vibration-induced neuropathy)的概念。Londborg的专题报告指出，这是HAV引起的以手部感觉和功能障碍为特征的综合征。它是HAVS的一种类型，可以单独存在，也可以与VWF相伴发生，并认为，振动性神经病是影响手部功能的主要原因。因为手部感觉正常是功能正常的先决条件。腕管综合征(carpal tunnel syndrome,CTS)有时也被看作是这种神经病的一种表现。这一概念尚未被医生们充分认识。(2)振动性神经损伤的实验和临床研究进一步深入。在一定强度和一定频率振动的作用下，观察到实验动物周围神经的结构(包括超微结构)、生化和功能的变化，神经细胞外水肿、瞬时性神经纤维损伤以及细胞激活(activation)和生长素合成增加。Dahlin指出，振动引起的“警示反应”(alarm reaction，神经损伤信号)是神经元和Schwann细胞功能变化严重的表现。Lundborg报告，高频振动的神经损害主要在手的最末梢部位或手接触振动工具的地方；低频振动则可传递和影响到手臂系统的更近端，并认为手的精细、灵敏、运动功能的障碍，可能反映了中枢神经的影响。Stromberg等报告，在HAVS中，感觉神经症状占48%，血管痉挛症状占20%，二者都有者占32%。冷敏感者占27%，13%的人有CTS的临床表现。振动觉阈值提高与感觉神经症状一致，而与血管痉挛症状关系不明显；正中神经传导速度受损，而尺神经传导速度影响不大；病人活组织检查可见不同程度的脱髓鞘变化、神经纤维缺失、轴索增生和纤维化等，认为这可能是引起临床症状的基础。Winderberg等利用麻醉大鼠后肢接振(40～80 hz；16～32 m/s2 rms；5 h/d，5 d)进行实验研究，观察到坐骨神经末梢部位损伤，随着振动强度加大，损伤向近端发展，以致影响其再生能力(regenerative capacity)；局部给予钙离子阻断剂(D600，metoxyverapamil)，可以预防早期的损伤。(3)神经功能评价指标，特别是定量感觉试验(quantative sensory testing,QST)取得了突破性进展。指尖振动触觉阈(vibrotactile perception thresholds,VPTs)测量已被认为是振动性神经病和其他感觉神经疾患(如糖尿病、CTS和接触溶剂、汞、电磁场及重手工劳动等所致感觉障碍)的诊断指标之一，其定量测定方法已形成国际标准草案第2稿(ISO cD1309-1，1998)，对测量方法，振动刺激的频率、间隔和持续时间，受试者的姿势和手臂支持、指尖接触的面积和压力，皮肤和房间的温度，测量结果的计算和表示等，均提出了明确的要求和规定。Griffin等报告了英国建议的HAVS标准测试组合(tandardised test battery)，包括温热觉阈值(thermal perception shresholds,TPSs)、VPTs、复温时间和手指收缩血压测定。指出这些检查对于评价HAV引起的神经、血管功能障碍敏感性、重复性较好。TPSs的定量检查方法也有几篇报告，分析了这一检查与感觉障碍的关系，指出温热觉阈值提高、寒冷觉阈值降低，甚至振动水平在现行的标准以下也出现了这种影响。Nilsson强调，振动性神经病感觉神经功能失调表现为“负向”(感觉缺失)和“正向”(感觉过敏)两方面，研究冷、热感觉神经功能影响已引起特别重视。Ishitake报告了不同室温(17℃、22 ℃、27 ℃)在冷水试验条件下，对VPTs和TPSs的影响，结果表明：室温相差5℃即可明显影响其检查结果。(4)神经传导速度和诱发电位的研究积累了新的资料。Kaji等测定了右侧正中神经的感觉神经传导速度(sensory conduction velocity,SCV)和短潜伏时体感诱发电位(short-latency somatosensory evoked potentials,SSEPs)，表明SCV和SSEPs的N9电位对于评价振动工人的感觉障碍是有意义的。鉴于VWF的患者有足趾发白、足趾皮温降低的报道，Harada等研究了链锯工人HAVS患者足底正中神经的感觉神经传导速度，结果：VWF(+)组为(38.1±4.05)m/s，VWF(-)组为(40.1±4.30)m/s，均显著地低于对照组［(42.8±3.93)m/s］，认为循环障碍导致神经传导速度减慢。

　　综上所述，作者认为，对VWF以外的HAVS及其量-效关系的研究；对定量的神经、血管损伤检查方法和诊断指标的研究，取得了明显进展，并已成为上述两个领域研究的热点。